Boulimie

Tableau 1 - Démarche diagnostique
Démarche diagnostique
Définitions

Boulimie

  • Crise de boulimie : absorption d'une grande quantité de nourriture dans un temps restreint, associée à un sentiment de perte de contrôle des quantités ingérées ou de la possibilité de s'arrêter.
  • Comportements compensatoires : vomissements provoqués, laxatifs, diurétiques, jeûne, exercice physique excessif. 
  • IMC normal.
  • Estime de soi affectée de manière excessive par l'apparence physique.

Dans la classification DSM-5, les crises de boulimie et les comportements compensatoires doivent survenir avec une fréquence moyenne ≥ 1 fois/semaine durant ≥ 3 mois.

Hyperphagie boulimique

  • Crise de boulimie.
  • Absence de comportement compensatoire.
  • IMC souvent élevé.
  • Trouble responsable d'une souffrance importante.

Dans la classification DSM-5, les crises de boulimie doivent survenir avec une fréquence moyenne ≥ 1 fois/semaine durant ≥ 3 mois.

Repérage
  • Poser des questions (propositions) :
    • avez-vous ou pensez-vous avoir un problème avec votre poids ou votre alimentation ?
    • votre poids vous inquiète-t-il de manière excessive ?
    • votre poids influence-t-il la manière dont vous vous sentez ?
    • est-ce que quelqu'un de votre entourage pense que vous avez un problème avec votre alimentation ?
    • vous arrive-t-il de vomir ?
  • Et/ou utiliser un questionnaire court validé (par exemple questionnaire SCOFF, suspicion de TCA si score≥ 2).

Chez l'adolescent prévoir 2 temps de consultation : 1 avec les parents et 1 sans les parents.

Évaluation initiale
Clinique
  • Température, pression artérielle, fréquence cardiaque.
  • IMC.
  • Recherche de complications (tableau 3).
Diagnostics différentiels
  • Certaines tumeurs cérébrales et formes d'épilepsie.
  • Syndrome de Kleine-Levin (association d'une hypersomnie périodique et d'une hyperphagie).
  • Anorexie mentale de type accès hyperphagique/purgatif (voir fiche).
Psycho-sociale
  • Antécédent d'agression, de maltraitance.
  • Culpabilité, honte.
  • Image du corps.
  • Retentissement : social, professionnel, sexuel, financier.
Psychiatrique
  • Trouble psychiatrique associé.
  • Risque suicidaire (voir fiche).
Paraclinique
  • Recommandations HAS 2019 :
    • ECG (signes d'hypokaliémie),
    • biologie (ordonnance) :
      • ionogramme, créatinine, bicarbonates (à renouveler régulièrement en cas de vomissements, de prise de laxatifs ou de diurétiques),
      • NFS,
      • glycémie à jeun,
      • TP, TCA,
      • en cas d'obésité : exploration d'une anomalie lipidique,
    • examen bucco-dentaire (tous les 6 mois en cas de vomissements).
  • Proposition du collège de psychiatrie 2021 :
    • biologie (ordonnance) :
      • NFS, Plaquette, TP, TCA,
      • ionogramme complet,
      • urée (non remboursée dans cette indication),
      • créatinine, 
      • calcémie, phosphorémie,
      • 25OH-D3 (non remboursée dans cette indication),
      • ALAT, ASAT, PAL, TP,
      • protidémie, albumine, préalbumine,
      • CRP,
      • TSH, à discuter si doute sur une hyperthyroïdie,
      • recherche de dans le sang ou les urines au moindre doute,
    • ECG,
    • ostéodensitométrie osseuse (ordonnance, non remboursée dans cette indication),
    • +/- imagerie cérébrale à discuter (ordonnance) pour recherche de diagnostic différentiel.

 

Tableau 2 - Prise en charge
Prise en charge
Généralités
  • Prise en charge pluriprofessionnelle :
    • médecin généraliste,
    • psychiatre,
    • nutritionniste.
  • Si possible, obtenir le soutien de l'entourage.
  • Prise en charge ambulatoire en l'absence de signe de gravité (voir ci-après).
Ressources
Prise en charge des complicationsVoir le guide de la HAS
Outils d'autosupport
Psychothérapie
  • Thérapies cognitives et comportementales en 1re intention (ordonnance, annuaire).
  • +/- Thérapie familiale chez l'adolescent et l'adulte jeune ayant un aidant.
  • Le dispositif Mon soutien psy (guide PDF), permet au patient, sous certaines conditions, d'obtenir des séances de psychothérapies remboursées.
    • étape 1 : diriger le patient vers un psychologue (annuaire)
      • critère d'inclusion : troubles du comportement alimentaire sans critère de gravité,
      • critère d'exclusion :
        • variation du poids de plus de 1 kg/semaine depuis plusieurs semaines,
        • crises de boulimie/hyperphagie ne permettant pas le maintien de l’activité scolaire/professionnelle ou retentissement somatique important,
        • complications somatiques du surpoids,
        • ALD ou invalidité pour motif psychiatrique, ou arrêt de travail de plus de 6 mois pour un motif psychiatrique ou s’étant retrouvés dans l’une de ces situations dans les 2 ans,
        • risques suicidaires,
        • formes sévères de troubles dépressifs ou anxieux,
        • troubles du comportement alimentaire avec signes de gravité,
        • troubles neuro-développementaux sévères,
        • antécédents psychiatriques sévères dans les 3 ans,
        • toute situation de dépendance à des substances psychoactives,
      • rédiger le courrier d'adressage (courrier)
      • rédiger le courrier d'accompagnement (courrier).
  • Étape 2 : entretien d'évaluation avec le psychologue.
  • Étape 3 : séances de suivi (maximum 12 séances par année calendaire).
Médicaments
  • ISRS : en 2e intention si accès à une psychothérapie structurée impossible ou en cas d'échec de cette psychothérapie (les recommandations américaines le proposent dès le traitement initial ou en 2e intention).
  • Autres psychotropes en cas de comorbidité psychiatrique, en prêtant une attention particulière aux effets secondaires pouvant être aggravés par les troubles métaboliques fréquents.
  • Les antidépresseurs tricycliques sont à éviter.
Critères d'hospitalisation
AvertissementLes critères d'hospitalisation ne sont pas clairement définis. La liste proposée ici est celle du référentiel des collèges de psychiatrie 2021.
Critères
  • Échec de la stratégie ambulatoire.
  • Modification brutale du poids.
  • Crises sévères et fréquentes (> 8/semaine).
  • État de mal boulimique (incapacité à poursuivre les activités habituelles du fait de la grande fréquence des crises).
  • Dénutrition.
  • Hypotension artérielle ou anomalie ECG.
  • Incapacité de contrôler les crises ou les comportements compensatoires qui deviennent pluriquotidiens, et/ou mettent en danger la vie du patient.
  • Troubles métaboliques, hydroélectrolytiques ou hépatiques sévères.
  • Insuffisance rénale et déshydratation.
  • Risque suicidaire élevé.
  • Automutilations répétées.
  • Problèmes familiaux ou absence d'entourage.
  • Épuisement de l'entourage.
  • Critiques environnementales élevées.
  • Isolement social sévère.

 

Tableau 3 - Complications
Complications
Clinique
  • Callosités sur le dos des doigts.
  • Hypertrophie parotidienne.
  • Déshydratation.
  • Faiblesse musculaire.
  • État bucco-dentaire précaire.
  • Douleurs pharyngées.
  • Érythème ou ulcérations du pharynx.
  • Œsophagite.
  • Gastrite.
  • Douleurs abdominales.
  • Troubles du transit.
  • RGO.
  • Mallory Weiss.
  • Pétéchies sur le visage, hémorragie conjonctivale.
  • Hypotension.
  • Palpitations.
  • Aménorrhée.
  • Oligoménorrhée, spanioménorrhée.
  • Troubles ovulatoires.
  • Syndrome des ovaires polykystiques.
Biologique
  • Hypokaliémie.
  • Alcalose hypochlorémique.
  • Acidose hyperchlorémique si prise de laxatifs.
  • Hyperamylasémie.
  • Insuffisance rénale aiguë.
  • Néphropathie tubulo-interstitielle avec acidose tubulaire en cas d'hypokaliémie prolongée.
ECGSignes d'hypokaliémie

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Prescription d'IPP en cas de traitement par AINS
Indications
  • Co-prescription d’IPP et d’AINS en prévention de l'UGD uniquement si :
    • personnes ≥ 65 ans, ou
    • antécédent d’ulcère gastrique ou duodénal (dans ce cas une infection à H. pylori doit être recherchée et traitée, voir fiche), ou
    • association de l'AINS à (pour rappel : ces associations doivent de principe être évitées) :
      • un antiagrégant plaquettaire (notamment l’aspirine à faible dose et le clopidogrel), ou
      • un corticoïde, ou
      • un anticoagulant.
  • Les IPP doivent être interrompus en même temps que le traitement par AINS.
  • IPP inutiles pour prévenir les complications digestives des antiagrégants plaquettaires/anticoagulants (sans AINS) chez les patients ayant un faible risque de complication (pas d’antécédents d’UGD ou d’hémorragie digestive haute notamment).
Ordonnances
(dose préventive)

Surveillance des plaquettes sous héparine
Indications
  • Surveillance plaquettaire systématique des plaquettes en cas de situation à risque intermédiaire ou élevé de thrombopénie induite par l'héparine (TIH) :
    • risque intermédiaire :
      • patient présentant un cancer.
      • traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative et contexte chirurgical (dont césarienne) ou traumatique (immobilisation...).
      • traitement par HNF à dose prophylactique.
      • antécédents d’exposition à une HNF ou aux HBPM dans les 6 derniers mois (en cas de réintroduction après une exposition récente, la chute des plaquettes peut être très rapide).
    • risque élevé :
      • traitement par HNF et contexte de chirurgie (dont césarienne).
      • traitement par HNF à dose curative.
      • circulation extracorporelle.
  • Un traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative ne nécessite pas de surveillance systématique des plaquettes en contexte médical (sauf cancer) ou obstétrical (sauf chirurgie, dont césarienne) ou en cas de traumatisme mineur.
Modalités
  • Le rythme de surveillance des plaquettes n'est pas consensuel. La proposition retenue ici est celle des recommandations de l'ANSM (2011).
  • Situations nécessitant une surveillance plaquettaire systématique (voir ci-avant) : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • puis 2 fois par semaine pendant 1 mois,
    • puis 1 fois par semaine jusqu'à l'arrêt du traitement (la nécessité de poursuivre la surveillance au-delà de 4-6 semaines n'est pas consensuelle),
    • et à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde.
  • Situation ne nécessitant pas de surveillance plaquettaire systématique : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse ou nécrose au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde lors de l'injection.
Interprétation

Risque de TIH évalué par le score des 4T (calculateur) :

  • 0 à 3 : risque faible
  • 4 ou 5 : risque modéré
  • 6 à 8 : risque élevé

Toute suspicion de TIH ou score 4T ≥ 4 doit conduire à un arrêt immédiat du traitement par HBPM et à solliciter un avis spécialisé en urgence pour introduire un relais par anticoagulant non héparinique et poursuivre les explorations par un dosage des anticorps anti-PF4.