Boulimie

Boulimie

• Crise de boulimie : absorption d'une grande quantité de nourriture dans un temps restreint, associée à un sentiment de perte de contrôle des quantités ingérées ou de la possibilité de s'arrêter.
• Comportements compensatoires : vomissements provoqués, laxatifs, diurétiques, jeûne, exercice physique excessif. 
• IMC normal.
• Estime de soi affectée de manière excessive par l'apparence physique.

Dans la classification DSM-5, les crises de boulimie et les comportements compensatoires doivent survenir avec une fréquence moyenne ≥ 1 fois/semaine durant ≥ 3 mois.

Hyperphagie boulimique

• Crise de boulimie.
• Absence de comportement compensatoire.
• IMC souvent élevé.
• Trouble responsable d'une souffrance importante.

Dans la classification DSM-5, les crises de boulimie doivent survenir avec une fréquence moyenne ≥ 1 fois/semaine durant ≥ 3 mois.

• Poser des questions (propositions) :
  • avez-vous ou pensez-vous avoir un problème avec votre poids ou votre alimentation ?
  • votre poids vous inquiète-t-il de manière excessive ?
  • votre poids influence-t-il la manière dont vous vous sentez ?
  • est-ce que quelqu'un de votre entourage pense que vous avez un problème avec votre alimentation ?
  • vous arrive-t-il de vomir ?
• Et/ou utiliser un questionnaire court validé (par exemple questionnaire SCOFF, suspicion de TCA si score≥ 2).

Chez l'adolescent prévoir 2 temps de consultation : 1 avec les parents et 1 sans les parents.

• Température, pression artérielle, fréquence cardiaque.
• IMC.
• Recherche de complications (tableau 3).

• Certaines tumeurs cérébrales et formes d'épilepsie.
• Syndrome de Kleine-Levin (association d'une hypersomnie périodique et d'une hyperphagie).
• Anorexie mentale de type accès hyperphagique/purgatif (voir fiche).

• Antécédent d'agression, de maltraitance.
• Culpabilité, honte.
• Image du corps.
• Retentissement : social, professionnel, sexuel, financier.

• Trouble psychiatrique associé.
• Risque suicidaire (voir fiche).

• Recommandations HAS 2019 :
  • ECG (signes d'hypokaliémie),
  • biologie (ordonnance) :
    
    • ionogramme, créatinine, bicarbonates (à renouveler régulièrement en cas de vomissements, de prise de laxatifs ou de diurétiques),
    • NFS,
    • glycémie à jeun,
    • TP, TCA,
    • en cas d'obésité : exploration d'une anomalie lipidique,
  • examen bucco-dentaire (tous les 6 mois en cas de vomissements).
• Proposition du collège de psychiatrie 2021 :
  • biologie (ordonnance) :
    • NFS, Plaquette, TP, TCA,
    • ionogramme complet,
    • urée (non remboursée dans cette indication),
    • créatinine, 
    • calcémie, phosphorémie,
    • 25OH-D3 (non remboursée dans cette indication),
    • ALAT, ASAT, PAL, TP,
    • protidémie, albumine, préalbumine,
    • CRP,
    • TSH, à discuter si doute sur une hyperthyroïdie,
    • recherche de dans le sang ou les urines au moindre doute,
  • ECG,
  • ostéodensitométrie osseuse (ordonnance, non remboursée dans cette indication),
  • +/- imagerie cérébrale à discuter (ordonnance) pour recherche de diagnostic différentiel.

• Prise en charge pluriprofessionnelle :
  • médecin généraliste,
  • psychiatre,
  • nutritionniste.
• Si possible, obtenir le soutien de l'entourage.
• Prise en charge ambulatoire en l'absence de signe de gravité (voir ci-après).

• Annuaire national des centres de soins des troubles du comportement alimentaire.
• Fédération Française Anorexie Boulimie.
• Numéro vert Anorexie-Boulimie Info Écoute : 0810 037 037 (de 16 h à 18 h).

• Exemples d'autosupport.
• Plus efficace si guidé par un professionnel de santé.

• Thérapies cognitives et comportementales en 1^re intention (ordonnance, annuaire).
• +/- Thérapie familiale chez l'adolescent et l'adulte jeune ayant un aidant.
• Le dispositif Mon soutien psy (guide PDF), permet au patient, sous certaines conditions, d'obtenir des séances de psychothérapies remboursées.
  • étape 1 : diriger le patient vers un psychologue (annuaire)
    • critère d'inclusion : troubles du comportement alimentaire sans critère de gravité,
    • critère d'exclusion :
      • variation du poids de plus de 1 kg/semaine depuis plusieurs semaines,
      • crises de boulimie/hyperphagie ne permettant pas le maintien de l’activité scolaire/professionnelle ou retentissement somatique important,
      • complications somatiques du surpoids,
      • ALD ou invalidité pour motif psychiatrique, ou arrêt de travail de plus de 6 mois pour un motif psychiatrique ou s’étant retrouvés dans l’une de ces situations dans les 2 ans,
      • risques suicidaires,
      • formes sévères de troubles dépressifs ou anxieux,
      • troubles du comportement alimentaire avec signes de gravité,
      • troubles neuro-développementaux sévères,
      • antécédents psychiatriques sévères dans les 3 ans,
      • toute situation de dépendance à des substances psychoactives,
    • rédiger le courrier d'adressage (courrier)
    • rédiger le courrier d'accompagnement (courrier).
• Étape 2 : entretien d'évaluation avec le psychologue.
• Étape 3 : séances de suivi (maximum 12 séances par année calendaire).

• ISRS : en 2^e intention si accès à une psychothérapie structurée impossible ou en cas d'échec de cette psychothérapie (les recommandations américaines le proposent dès le traitement initial ou en 2^e intention).
• Autres psychotropes en cas de comorbidité psychiatrique, en prêtant une attention particulière aux effets secondaires pouvant être aggravés par les troubles métaboliques fréquents.
• Les antidépresseurs tricycliques sont à éviter.

• Échec de la stratégie ambulatoire.
• Modification brutale du poids.
• Crises sévères et fréquentes (> 8/semaine).
• État de mal boulimique (incapacité à poursuivre les activités habituelles du fait de la grande fréquence des crises).
• Dénutrition.
• Hypotension artérielle ou anomalie ECG.
• Incapacité de contrôler les crises ou les comportements compensatoires qui deviennent pluriquotidiens, et/ou mettent en danger la vie du patient.
• Troubles métaboliques, hydroélectrolytiques ou hépatiques sévères.
• Insuffisance rénale et déshydratation.
• Risque suicidaire élevé.
• Automutilations répétées.
• Problèmes familiaux ou absence d'entourage.
• Épuisement de l'entourage.
• Critiques environnementales élevées.
• Isolement social sévère.

• Callosités sur le dos des doigts.
• Hypertrophie parotidienne.
• Déshydratation.
• Faiblesse musculaire.
• État bucco-dentaire précaire.
• Douleurs pharyngées.
• Érythème ou ulcérations du pharynx.
• Œsophagite.
• Gastrite.
• Douleurs abdominales.
• Troubles du transit.
• RGO.
• Mallory Weiss.
• Pétéchies sur le visage, hémorragie conjonctivale.
• Hypotension.
• Palpitations.
• Aménorrhée.
• Oligoménorrhée, spanioménorrhée.
• Troubles ovulatoires.
• Syndrome des ovaires polykystiques.

• Hypokaliémie.
• Alcalose hypochlorémique.
• Acidose hyperchlorémique si prise de laxatifs.
• Hyperamylasémie.
• Insuffisance rénale aiguë.
• Néphropathie tubulo-interstitielle avec acidose tubulaire en cas d'hypokaliémie prolongée.