Boiterie de l'enfant

• La boiterie est une perturbation de la marche responsable d’une asymétrie du pas. C'est une douleur provoquée par un des éléments de la chaîne motrice : du pied au rachis lombaire.
• Toujours examiner l'intégralité du rachis et des membres, les douleurs pouvant être projetées : des douleurs de genou peuvent être liées à une pathologie de la hanche.
• En cas de bilan initial négatif : s'abstenir de tout traitement. Revoir le patient à 48h.
• La suspicion d'arthrite septique (boiterie fébrile) est une urgence. En l'absence de signes de gravité éviter les antibiotiques à l'aveugle avant réalisation des prélèvements chirurgicaux.
• Une boiterie persistant plus de 5 jours nécessite la réalisation d'examens complémentaires +/- un avis spécialisé.

• Fracture.
• Infections ostéo-articulaires (toute boiterie fébrile est une urgence).
• Épiphysiolyse fémorale supérieure (adolescent).
• Tumeur osseuse ou leucémie.
• Hémophilie.
• Urgence abdominale chirurgicale.
• Syndrome de Guillain-Barré.

• Antécédents (anténataux, accouchements, néonataux, familiaux).
• Caractère aigu ou ancien, horaire de la boiterie (mécanique ou inflammatoire).
• Traumatisme récent (fracture).
• Fièvre (urgence).
• Infection ou vaccination récente (synovite aiguë transitoire).

• Examen du membre douloureux.
• Examen du rachis.
• Examen neurologique.
• Examen cutané (ecchymoses, plaies, infection ou porte d'entrée infectieuse).
• Éliminer un psoïtis (appendicite).
• Évaluer la qualité du chaussage.

• Indication : si doute sur une infection ou une autre étiologie urgente (voir ci-avant).
• Biologie (ordonnance) :
  • NFS avec frottis sanguin,
  • CRP(urgence si élevée),
  • hémocultures si fièvre.
• Imagerie :
  • radiographies de la zone douloureuse +
  • échographie,
  • +/- autres (selon points d'appel).

Puis, en présence d'arguments pour une infection : prélèvements chirurgicaux avant toute antibiothérapie (prévoir des prélèvements pour réalisation d'une PCR ARNr-16S).

• En cas de bilan initial non réalisé ou non contributif : revoir le patient à 2 jours en s'abstenant de tout traitement.
• En cas de persistance de la symptomatologie > 5 jours un bilan est systématique (même en l'absence de fièvre) :
  • biologique (ordonnance) : NFS avec frottis sanguin + CRP +/- hémostase (recherche d'hémophilie, voir fiche),
  • imagerie selon orientation (voir ci-après) :
    • radiographie + échographie (si non fait initialement),
    • IRM,
    • scintigraphie,
  • Avis spécialisé.

• Traumatismes.
• Signes de maltraitance.

• Fièvre, syndrome inflammatoire biologique.
• Prise en charge en urgence :
  • imagerie :
    • radiographies +/- Échographie articulaire ou osseuse,
    • IRM +/- Scintigraphie osseuse,
  • prélèvements bactériologiques (dont ponction),
  • traitement. Ne pas introduire d'antibiothérapie avant réalisation des prélèvements (sauf si sepsis sévère),
  • rechercher et traiter la porte d'entrée.

• Antécédents (anténataux, accouchement, néonataux, familiaux).
• Examen neurologique et musculaire.
• Principales étiologies :
  • myopathies,
  • hémiplégie cérébrale infantile,
  • tumeurs de la mœlle épinière.

• Osseuses (imagerie, ordonnance).
• Leucémie (NFS).

Arthrite juvénile idiopathique ou Maladie de Still.

• Diagnostic :
  • évolution > 6 semaines,
  • poussées entrecoupées de rémissions spontanées,
  • fièvre élevée oscillante, 
  • une ou plusieurs arthrites, 
  • syndrome inflammatoire majeur non spécifique,
  • +/- signes associés :
    • éruptions cutanées,
    • uvéite antérieure non granulomateuse (sans accès d'œil rouge),
    • sérites.
• Prise en charge spécialisée.

• Diagnostic positif :
  • raccourcissement de membre, asymétrie des plis inguinaux, limitation de l'abduction de la hanche,
  • radiographie du bassin permettant de confirmer le diagnostic (ordonnance).
• Prise en charge : avis spécialisé (orthopédiste infantile).

• 1^re cause de boiterie non fébrile avant 3 ans.
• Diagnostic positif :
  • appui douloureux avec examen articulaire normal,
  • radiographie à J1 et J15 (ordonnance) : fracture peu visible sur la 1^re radio, apposition périostée confirmant le diagnostic sur la 2^e.
• Prise en charge : immobilisation plâtrée 3 à 4 semaines (sans attendre la 2^e radiographie).

• Diagnostic positif :
  • raideur de hanche et épisode viral ou vaccination 2 semaines auparavant,
  • limitation de l’abduction et de la rotation interne,
  • NFS et CRP normales,
  • imagerie :
    • radiographies des hanches (normales, ordonnance) à renouveler à 45 jours de l'épisode pour rechercher une ostéochondrite, et
    • échographie de la hanche (ordonnance) : épanchement.
• Prise en charge = repos :
• mise en décharge (béquilles, fauteuil roulant),
• dispense de sport.
• Évolution :
  • favorable en quelques jours (+/- radio de contrôle du bassin à 2 mois),
  • absence d'amélioration sous 10 jours :
    • évoquer de nouveau une infection ostéoarticulaire,
    • nouvelles radiographies de hanche : possible ostéochondrite primitive (ordonnance).

• Nécrose ischémique de l’épiphyse fémorale supérieure.
• Diagnostic positif :
  • boiterie d'installation progressive et augmentant à l'effort et en fin de journée,
  • limitation de la rotation interne et de l'abduction de la hanche,
  • radiographie (ordonnance).
• Décharge prolongée et prise en charge spécialisée.

• Diagnostic positif :
  • surpoids fréquent,
  • garçons > filles,
  • douleurs de la hanche ou du genou,
  • membre inférieur en rotation externe lors de la marche,
  • radiographie de hanches (ordonnance).
• Prise en charge spécialisée urgente (chirurgicale).

• Clinique :
  • prédominance masculine (2/1), atteinte bilatérale dans 20 %/30 % des cas,
  • forme stable : douleurs antérieures du genou avec craquements +/- épisodes de dérobement,
  • forme instable : œdème, blocage, atrophie musculaire et flessum.
• Imagerie :
  • radiographies du genou (ordonnance) : face, profil et incidence de l'échancrure,
  • +/- IRM du genou (ordonnance),
• Prise en charge spécialisée.

• Maladie d'Osgood-Schlatter (voir fiche) : tuméfaction douloureuse de la tubérosité tibiale antérieure.
• Maladie de Sinding-Larsen-Johansson (voir fiche) : tuméfaction douloureuse de la pointe de la patella.
• Maladie de Sever ou ostéochondrose du calcanéum (voir fiche) : douleur de la face postérieure du talon (talalgie) pendant la marche.
• Maladie d’Iselin : douleur de la base du 5^e métatarsien.

• Mise au repos.
• En cas de persistance de la boiterie, renouveler les radiographies : recherche d'une ostéochondrite primitive (ordonnance) = nécrose ischémique de l’épiphyse fémorale supérieure.
• Si nouvelles radiographies normales : 
  • avis spécialisé, et
  • IRM (ordonnance), et/ou
  • scintigraphie (ordonnance).