Troubles de la statique chez l'enfant

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Adulte et Enfant
Adulte
Enfant
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2024
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Rappels
  • La majorité des anomalies orthopédiques de l'enfant n'entraînent aucune symptomatologie fonctionnelle, mais peuvent entraîner des séquelles fonctionnelles lourdes à long terme.
  • Toute anomalie doit faire l'objet d'une prise en charge spécialisée après réalisation de l'imagerie.
NomCliniqueImagerie
Hanche
Luxation congénitale de hanche
(LCH)
  • Facteurs de risque :
    • antécédents familiaux de LCH,
    • présentation en siège (quel que soit le mode d'accouchement),
    • limitation de l'abduction de la hanche,
    • bassin asymétrique congénital,
    • anomalies posturales : genu recurvatum, torticolis.
  • Examen physique : enfant totalement déshabillé et calme, sur un plan plat :
    • hanche fléchie à 90o : limitation de l'abduction de hanche (<60o),
    • instabilité de la hanche : positivité des manœuvres d'Ortolani et/ou de Barlow (à effectuer avec douceur).
  • Indications :
    • présence de facteurs de risque et/ou
    • limitation de l'abduction (sur hanche fléchie à 90o), et/ou
    • positivité des manœuvres d'Ortolani et/ou de Barlow (ou doute diagnostique).
  • Échographie en 1re intention, à la fin du 1er mois (ordonnance).
  • Au-delà du 4e mois de vie : radiographie du bassin de face en 1re intention (ordonnance).
Membres inférieures
Troubles de torsionMarche en rotation interne (pieds tournés vers l'intérieur), pathologique après 7 ansAvis spécialisé
Axes frontaux pathologiques
  • Genu varum : physiologique avant 3 ans.
  • Genu valgum : physiologique entre 3 et 10 ans.
Avis spécialisé en cas de persistance au-delà des âges auxquels ces positons sont physiologiques ou de déformation importante
Rachis
Scoliose
  • Gibbosité = pathognomonique de la scoliose structurale (vraie). Recherche : enfant debout, de face ou de dos, se penchant en avant pour toucher ses pieds, les mains jointes.
  • Scoliose vraie à différencier de l'attitude scoliotique disparaissant sur une radio en décubitus.

Radiographies en 1re intention (ordonnance).

Rachis entier debout, face et profil :

  • siège et sens des courbures,
  • calcul de l'angle de Cobb,
  • stade de Risser,
  • mesure de la rotation vertébrale,
  • mesure de l'équilibre sagittal.
Cyphose
  • Exagération de la cyphose physiologique.
  • +/- Douleurs.

Radiographies en 1re intention (ordonnance).

Rachis entier debout, face et profil :

  • mesure de la cyphose thoracique et de la lordose lombaire,
  • évaluation du stade de Risser,
  • cliché sur billot pour mesure de la réductibilité.
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Prescription d'IPP en cas de traitement par AINS
Indications
  • Co-prescription d’IPP et d’AINS en prévention de l'UGD uniquement si :
    • personnes ≥ 65 ans, ou
    • antécédent d’ulcère gastrique ou duodénal (dans ce cas une infection à H. pylori doit être recherchée et traitée, voir fiche), ou
    • association de l'AINS à (pour rappel : ces associations doivent de principe être évitées) :
      • un antiagrégant plaquettaire (notamment l’aspirine à faible dose et le clopidogrel), ou
      • un corticoïde, ou
      • un anticoagulant.
  • Les IPP doivent être interrompus en même temps que le traitement par AINS.
  • IPP inutiles pour prévenir les complications digestives des antiagrégants plaquettaires/anticoagulants (sans AINS) chez les patients ayant un faible risque de complication (pas d’antécédents d’UGD ou d’hémorragie digestive haute notamment).
Ordonnances
(dose préventive)

Surveillance des plaquettes sous héparine
Indications
  • Surveillance plaquettaire systématique des plaquettes en cas de situation à risque intermédiaire ou élevé de thrombopénie induite par l'héparine (TIH) :
    • risque intermédiaire :
      • patient présentant un cancer.
      • traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative et contexte chirurgical (dont césarienne) ou traumatique (immobilisation...).
      • traitement par HNF à dose prophylactique.
      • antécédents d’exposition à une HNF ou aux HBPM dans les 6 derniers mois (en cas de réintroduction après une exposition récente, la chute des plaquettes peut être très rapide).
    • risque élevé :
      • traitement par HNF et contexte de chirurgie (dont césarienne).
      • traitement par HNF à dose curative.
      • circulation extracorporelle.
  • Un traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative ne nécessite pas de surveillance systématique des plaquettes en contexte médical (sauf cancer) ou obstétrical (sauf chirurgie, dont césarienne) ou en cas de traumatisme mineur.
Modalités
  • Le rythme de surveillance des plaquettes n'est pas consensuel. La proposition retenue ici est celle des recommandations de l'ANSM (2011).
  • Situations nécessitant une surveillance plaquettaire systématique (voir ci-avant) : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • puis 2 fois par semaine pendant 1 mois,
    • puis 1 fois par semaine jusqu'à l'arrêt du traitement (la nécessité de poursuivre la surveillance au-delà de 4-6 semaines n'est pas consensuelle),
    • et à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde.
  • Situation ne nécessitant pas de surveillance plaquettaire systématique : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse ou nécrose au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde lors de l'injection.
Interprétation

Risque de TIH évalué par le score des 4T (calculateur) :

  • 0 à 3 : risque faible
  • 4 ou 5 : risque modéré
  • 6 à 8 : risque élevé

Toute suspicion de TIH ou score 4T ≥ 4 doit conduire à un arrêt immédiat du traitement par HBPM et à solliciter un avis spécialisé en urgence pour introduire un relais par anticoagulant non héparinique et poursuivre les explorations par un dosage des anticorps anti-PF4.

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