Amaigrissement involontaire

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2025
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Tableau 1 - Démarche diagnostique
Clinique
Calcul de la perte de poids
% perte de poids = 100 x (poids habituel - poids actuel)/poids habituel
Définitions
  • Maigreur constitutionnelle : IMC< 18,5 kg/m2 stable dans le temps avec un examen clinique normal. Pas d'explorations nécessaires.
  • Amaigrissement = perte de poids incontrôlée > 5 %.
  • Dénutrition = perte de poids > 10%, sévère si > 20 %.
Orientation étiologique
  • Histoire de l'amaigrissement (délai d'apparition, évolution du poids dans le temps).
  • Enquête alimentaire pour évaluer les apports énergétiques.
  • Activité physique.
  • Voyages récents.
  • Recherche de signes d'anorexie mentale (voir fiche),
  • Traitements en cours (iatrogénie).
  • Évaluation du statut vis-à-vis des dépistages nationaux (cancer du sein, du colon, du col de l'utérus...).
  • Examen de la sphère buccale et de la déglutition, surtout chez le sujet âgé.
  • Recherche de troubles digestifs évocateurs de malabsorption (diarrhée, selles huileuses...).
  • Recherche à l'interrogatoire et à l'examen clinique complet de signes en faveur d'une pathologie sous-jacente organique ou psychiatrique.
Paraclinique
1re intention
Biologique

Non consensuel, bilan élaboré à partir des collèges de nutrition et de Médecine Interne. Doit être orienté par la clinique :

  • 1re intention (ordonnance) :
    • NFS,
    • CRP,
    • ionogramme sanguin,
    • glycémie à jeun,
    • créatinine,
    • calcémie, Phosphorémie
    • albumine, préalbumine,
    • ASAT, ALAT, GGT,
    • TP
    • TSH,
    • ferritine,
    • électrophorèse des protéines sériques,
    • IgA anti-transglutaminase,
    • sérologie VIH/VHB/VHC,
    • LDH,
    • bandelette urinaire.
  • En cas d'amaigrissement sévère, recherche de carences (ordonnance) :
    • ferritine,
    • vitamine D,
    • vitamine B9, B12.
Imagerie
Endoscopies digestives
  • Surtout après 50 ans.
  • Avec biopsies duodénales.
Normalité du bilan de 1re intention
  • Perte de poids < 10 % : réévaluation clinique après quelques semaines.
  • Perte de poids > 10 % ou continuant à s'aggraver : avis spécialisé pour poursuite des explorations (TEP, Quantiferon/IDR, radiocinéma de la déglutition...).

 

Tableau 2 - Principales étiologies
ÉtiologieSignes évocateurs/Diagnostic
Causes psychologiques ou psychiatriques
  • Anorexie mentale (voir fiche).
  • Épisode dépressif (voir fiche).
MédicamentsNombreux. Évaluer la cinétique d'introduction (ou de changement de doses) par rapport à l'apparition des symptômes, et les effets secondaires connus.
Anomalies de la cavité buccaleExamen buccal et bilan bucco-dentaire.
Hyperthyroïdie
  • Appétit conservé ou augmenté.
  • Thermophobie, palpitations, tremblements, diarrhées.
  • TSH effondrée, T4L élevée.
Diabète décompensé
  • Appétit conservé ou augmenté.
  • Asthénie, syndrome polyuro-polydipsique.
  • Glycémie élevée et glycosurie.
Hypercalcémie
  • Anorexie.
  • Asthénie, tachycardie, syndrome polyuro-polydipsique, troubles digestifs.
  • Calcémie corrigée/ionisée augmentée.
Phéochromocytome
  • Céphalée, sueurs, palpitations.
  • Compléter le bilan par une mesure des dérivés méthoxylés (métanéphrines, norméthanéphrines) dans les urines des 24 heures et une imagerie des surrénales.
Insuffisance surrénale
  • Asthénie, nausée, vomissements, hypotension.
  • Hyponatrémie, hyperkaliémie, cortisol à 8 h effondré (test au synachtène), ACTH élevée.
Affection néoplasiqueClinique et examens complémentaires selon le type de cancer suspecté.
Malabsorption
  • Nombreuses étiologies.
  • Diarrhée parfois absente.
Maladie neurologique sévèreClinique et examens complémentaires selon le type de maladie suspectée
Infections
  • Tuberculose.
  • VIH.
  • Parasitoses digestives...
Maladies auto-immunesClinique et examens complémentaires selon le type de maladie suspectée
Insuffisance d'organe
  • Insuffisance cardiaque.
  • Insuffisance respiratoire.
  • Insuffisance rénale.
Addictions
  • Alcoolisme.
  • Drogues.
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Prescription d'IPP en cas de traitement par AINS
Indications
  • Co-prescription d’IPP et d’AINS en prévention de l'UGD uniquement si :
    • personnes ≥ 65 ans, ou
    • antécédent d’ulcère gastrique ou duodénal (dans ce cas une infection à H. pylori doit être recherchée et traitée, voir fiche), ou
    • association de l'AINS à (pour rappel : ces associations doivent de principe être évitées) :
      • un antiagrégant plaquettaire (notamment l’aspirine à faible dose et le clopidogrel), ou
      • un corticoïde, ou
      • un anticoagulant.
  • Les IPP doivent être interrompus en même temps que le traitement par AINS.
  • IPP inutiles pour prévenir les complications digestives des antiagrégants plaquettaires/anticoagulants (sans AINS) chez les patients ayant un faible risque de complication (pas d’antécédents d’UGD ou d’hémorragie digestive haute notamment).
Ordonnances
(dose préventive)

Surveillance des plaquettes sous héparine
Indications
  • Surveillance plaquettaire systématique des plaquettes en cas de situation à risque intermédiaire ou élevé de thrombopénie induite par l'héparine (TIH) :
    • risque intermédiaire :
      • patient présentant un cancer.
      • traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative et contexte chirurgical (dont césarienne) ou traumatique (immobilisation...).
      • traitement par HNF à dose prophylactique.
      • antécédents d’exposition à une HNF ou aux HBPM dans les 6 derniers mois (en cas de réintroduction après une exposition récente, la chute des plaquettes peut être très rapide).
    • risque élevé :
      • traitement par HNF et contexte de chirurgie (dont césarienne).
      • traitement par HNF à dose curative.
      • circulation extracorporelle.
  • Un traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative ne nécessite pas de surveillance systématique des plaquettes en contexte médical (sauf cancer) ou obstétrical (sauf chirurgie, dont césarienne) ou en cas de traumatisme mineur.
Modalités
  • Le rythme de surveillance des plaquettes n'est pas consensuel. La proposition retenue ici est celle des recommandations de l'ANSM (2011).
  • Situations nécessitant une surveillance plaquettaire systématique (voir ci-avant) : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • puis 2 fois par semaine pendant 1 mois,
    • puis 1 fois par semaine jusqu'à l'arrêt du traitement (la nécessité de poursuivre la surveillance au-delà de 4-6 semaines n'est pas consensuelle),
    • et à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde.
  • Situation ne nécessitant pas de surveillance plaquettaire systématique : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse ou nécrose au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde lors de l'injection.
Interprétation

Risque de TIH évalué par le score des 4T (calculateur) :

  • 0 à 3 : risque faible
  • 4 ou 5 : risque modéré
  • 6 à 8 : risque élevé

Toute suspicion de TIH ou score 4T ≥ 4 doit conduire à un arrêt immédiat du traitement par HBPM et à solliciter un avis spécialisé en urgence pour introduire un relais par anticoagulant non héparinique et poursuivre les explorations par un dosage des anticorps anti-PF4.

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