Tremblements

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Tableau 1 - Définitions
Définitions
  • Tremblement de repos : présent lorsque tous les muscles du segment sont relâchés (par exemple : mains posées sur les cuisses, paumes tournées vers le haut), disparaissant à la contraction musculaire et durant le sommeil.
  • Tremblement postural : présent lors du maintien d'une position.
  • Tremblement d'intention (d'action) : présent à l'arrivée sur la cible (épreuve doigt-nez, se verser ou boire un verre d'eau, écriture).

 

Tableau 2 - Diagnostic
 Caractéristiques du tremblementBilan et traitement
Parkinsonien
  • De repos.
  • Lent.
  • Unilatéral ou asymétrique.
  • Touche les membres en distalité (pouce, index, poignet), les lèvres ou le menton.
  • Épargne la tête, le cou, la voix.
  • Aggravé par les émotions et le calcul mental.
  • Signes extra-pyramidaux associés :
    • rigidité plastique avec phénomène de roue dentée (manœuvre de Froment, vidéo),
    • hypokinésie : mouvements rares et lents, marche à petits pas, faciès figé.
  • Rechercher des médicaments inducteurs (tableau 3).
  • Bilan :
    • aucun en cas de maladie de Parkinson fortement suspectée et sujet > 40 ans,
    • sujet < 40 ans (éliminer une maladie de Wilson) :
    • doute entre une maladie de Parkinson et un tremblement parkinsonien lié aux neuroleptiques : scintigraphie cérébrale au DaTSCAN® ou TEP à la fluoro-dopa (avis spécialisé).
  • Traitement : consultation neurologique pour tout patient suspect de Maladie de Parkinson avant traitement.
Essentiel
  • Postural et intentionnel.
  • Rapide.
  • Bilatéral et symétrique.
  • Peut toucher la tête et la voix.
  • Amélioré par l'alcool.
  • Aggravé par les émotions et la caféine.
  • Contexte familial.
  • Pas de signes extra-pyramidaux.
  • Bilan :
    • aucun examen complémentaire si forme typique,
    • scintigraphie cérébrale au DaTSCAN® ou TEP à la fluoro-dopa (avis spécialisé) si doute avec un tremblement parkinsonien.
  • Traitement :
    • indiqué s'il existe un retentissement fonctionnel ou une gêne psychosociale,
    • propranolol 40-160 mg (augmentation progressive des doses) (ordonnance) :
      • doubler la dose par palier hebdomadaire en cas de réponse insuffisante et de bonne tolérance. À répartir sur la journée,
      • ECG avant traitement,
    • alternatives aux β-bloquants (hors AMM) :
      • Primidone,
      • Topiramate (contre-indiqué chez la femme enceinte et à éviter chez la femme en âge de procréer),
      • Alprazolam,
    • si échec ou contre-indication : avis spécialisé.
Cérébelleux
  • Intentionnel.
  • Lent.
  • Associé à un syndrome cérébelleux :
    • ataxie,
    • hypermétrie,
    • asynergie.

Bilan :

  • imagerie cérébrale (en urgence si apparition aiguë) (ordonnance),
  • dosage de la vitamine B1 (Gayet-Wernicke, non remboursé en ambulatoire, env. 40 euros) (ordonnance).

Principales étiologies : voir tableau 4.

Exagération du tremblement physiologique
  • Nombreux médicaments impliqués.
  • Consommation de caféine.
  • Hyperthyroïdie.
  • Anxiété.
  • Alcool, tabac.

Bilan : TSH (ordonnance)

Fonctionnel
  • Modification ou disparition du tremblement lorsque le sujet effectue une autre tâche.
  • Polymorphe.
  • Atypique : apparaissant à la fois au repos et à l'action.
  • Début brutal.
  • Contexte émotionnel.
  • Terrain fragile psychologiquement.
 -

 

Tableau 3 - Médicaments inducteurs de syndrome Parkinsonien
Médicaments inducteurs de syndrome Parkinsonien
  • Neuroleptiques.
  • Métoclopramide.
  • Métopimazine.
  • Flunarizine.
  • Alimémazine.
  • Méquitazine.
  • Trimétazidine.
  • Lithium.
  • Amiodarone.
  • Valproate.

 

Tableau 4 - Principales étiologies des syndromes cérébelleux
Syndrome cérébelleux aigu
AVCImagerie cérébrale
Encéphalopathie de Gayet-WernickeImagerie cérébrale, dosage de la vitamine B1
Poussée de sclérose en plaquesImagerie cérébrale, ponction lombaire
Cérébellite infectieuse/AbcèsImagerie cérébrale, ponction lombaire, biopsie
Intoxication aiguëAlcool, carbamazépine, 5-FU, cytarabine, hydantoïne
Syndrome cérébelleux subaigu
TumeurImagerie cérébrale
Syndrome paranéoplasiqueAnticorps anti-neuronaux, TDM TAP, ponction lombaire, PET-scan
Maladies auto-immunesHashimoto, Maladie cœliaque, Gougert-Sjögren, lupus, Granlomatose avec polyangéite, Behçet
Maladie de Creutzfeldt-JakobImagerie cérébrale, EEG, ponction lombaire
Syndrome cérébelleux chronique
Intoxication alcoolique chroniqueAlcoolémie
Sclérose en plaquesImagerie cérébrale
Maladie de WilsonImagerie cérébrale, anneau de Kayser Fleischer, céruloplasmine, cuprémie, cuprurie, génétique
Maladie de FriedreichGénétique
Atrophie multisystématiséeImagerie cérébrale, hypotension orthostatique
Malformation d'Arnold-ChiariImagerie cérébrale
HypothyroïdieTSH

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Prescription d'IPP en cas de traitement par AINS
Indications
  • Co-prescription d’IPP et d’AINS en prévention de l'UGD uniquement si :
    • personnes ≥ 65 ans, ou
    • antécédent d’ulcère gastrique ou duodénal (dans ce cas une infection à H. pylori doit être recherchée et traitée, voir fiche), ou
    • association de l'AINS à (pour rappel : ces associations doivent de principe être évitées) :
      • un antiagrégant plaquettaire (notamment l’aspirine à faible dose et le clopidogrel), ou
      • un corticoïde, ou
      • un anticoagulant.
  • Les IPP doivent être interrompus en même temps que le traitement par AINS.
  • IPP inutiles pour prévenir les complications digestives des antiagrégants plaquettaires/anticoagulants (sans AINS) chez les patients ayant un faible risque de complication (pas d’antécédents d’UGD ou d’hémorragie digestive haute notamment).
Ordonnances
(dose préventive)

Surveillance des plaquettes sous héparine
Indications
  • Surveillance plaquettaire systématique des plaquettes en cas de situation à risque intermédiaire ou élevé de thrombopénie induite par l'héparine (TIH) :
    • risque intermédiaire :
      • patient présentant un cancer.
      • traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative et contexte chirurgical (dont césarienne) ou traumatique (immobilisation...).
      • traitement par HNF à dose prophylactique.
      • antécédents d’exposition à une HNF ou aux HBPM dans les 6 derniers mois (en cas de réintroduction après une exposition récente, la chute des plaquettes peut être très rapide).
    • risque élevé :
      • traitement par HNF et contexte de chirurgie (dont césarienne).
      • traitement par HNF à dose curative.
      • circulation extracorporelle.
  • Un traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative ne nécessite pas de surveillance systématique des plaquettes en contexte médical (sauf cancer) ou obstétrical (sauf chirurgie, dont césarienne) ou en cas de traumatisme mineur.
Modalités
  • Le rythme de surveillance des plaquettes n'est pas consensuel. La proposition retenue ici est celle des recommandations de l'ANSM (2011).
  • Situations nécessitant une surveillance plaquettaire systématique (voir ci-avant) : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • puis 2 fois par semaine pendant 1 mois,
    • puis 1 fois par semaine jusqu'à l'arrêt du traitement (la nécessité de poursuivre la surveillance au-delà de 4-6 semaines n'est pas consensuelle),
    • et à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde.
  • Situation ne nécessitant pas de surveillance plaquettaire systématique : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse ou nécrose au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde lors de l'injection.
Interprétation

Risque de TIH évalué par le score des 4T (calculateur) :

  • 0 à 3 : risque faible
  • 4 ou 5 : risque modéré
  • 6 à 8 : risque élevé

Toute suspicion de TIH ou score 4T ≥ 4 doit conduire à un arrêt immédiat du traitement par HBPM et à solliciter un avis spécialisé en urgence pour introduire un relais par anticoagulant non héparinique et poursuivre les explorations par un dosage des anticorps anti-PF4.

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