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Syndromes de la traversée pelvi-fémorale
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Sommaire
<table id="refer1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Généralité sur les syndromes de la traversée pelvi-fémorale</caption><tbody><tr><th style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Généralité sur les syndromes de la traversée pelvi-fémorale</strong></th></tr><tr><td colspan="2">Adhérence du nerf sciatique ou de ses branches (nerf cutané fémoral postérieur) à un ou plusieurs muscles pelvi-trochantériens (piriforme, jumeaux, obturateur interne), ou au carré fémoral. Cette adhérence entraîne une mise en tension du nerf ainsi qu'une stase veineuse responsables d'une sciatique tronculaire.</td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer2" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Syndrome du piriforme</caption><tbody><tr><th style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Syndrome du piriforme</strong></th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Étiologies</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2"><ul><li style="text-align: left;">Tronc du nerf sciatique coincé dans la pince musculaire du canal infra-piriforme, avec en profondeur les muscles obturateur interne et jumeaux, et en superficie le muscle piriforme (anciennement muscle pyramidal),</li><li style="text-align: left;">+/- Favorisé par une variante anatomique du muscle piriforme ou du nerf sciatique,</li><li style="text-align: left;">Compression extrinsèque du tronc du nerf sciatique :<ul><li style="text-align: left;">Gynécologique : abcès tubo-ovarien, endométriose…,</li><li style="text-align: left;">Urologique,</li><li style="text-align: left;">Digestive : cancer colorectal, diverticulose,</li><li style="text-align: left;">Fibrose musculaire liée à l'âge.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Diagnostic</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li aria-level="1">Terrain : sujet d'âge moyen,</li><li aria-level="1">Existence d'un facteur précipitant dans 75% des cas : <ul><li>Marche rapide,</li><li>Course à pied,</li><li>Cyclisme,</li><li>Chute avec traumatisme direct sur la fesse (parfois plusieurs années avant l'apparition des symptômes),</li></ul></li><li aria-level="1">Douleur :<ul><li aria-level="1">Localisation :<ul><li aria-level="1">Fessière avec fréquemment trajet de sciatique tronquée, mais pouvant atteindre la cheville, ou le pied,</li><li>Absence d’irradiation périnéale,</li><li aria-level="1"><strong>Absence de lombalgie associée,</strong></li></ul></li><li>Facteurs aggravants/déclenchants :<ul><li><strong>Position assise prolongée</strong> (après environ 1h de transport assis), aggravée par les jambes croisées,</li><li><strong>Absence d'impulsivité à la toux,</strong></li></ul></li><li>Facteurs de soulagement : marche prolongée,</li></ul></li><li aria-level="1">+/- Boiterie,</li><li aria-level="1">+/- Démarche pseudo-dandinante,</li><li aria-level="1">Examen physique :<ul><li>Point douloureux à l’insertion du muscle piriforme sur le grand trochanter et/ou au niveau de la portion moyenne du muscle,</li><li aria-level="2"><strong>Manœuvres du piriforme</strong> (provoquent une douleur) :<ul><li aria-level="2">Elles sont à maintenir >10 - 20 secondes,</li><li aria-level="2">Bonne spécificité si les 4 sont positives,</li><li aria-level="2">Manœuvres :<ul><li aria-level="2"><strong>Test <abbr data-tooltip="Flexion, Adduction et Rotation Interne">FAIR</abbr></strong> (Flexion, Adduction et Rotation Interne de hanche, <a href="/liens-utiles/test-de-fair" target="_blank" rel="noopener">vidéo</a>) : en décubitus latéral du côté sain avec hanche et genou du membre douloureux fléchis à 90°, application passive d’une adduction et rotation interne de hanche,</li><li aria-level="2"><strong><abbr data-tooltip="Talon Genou ControLatéral">TGCL</abbr></strong> (Talon Genou ControLatéral, <a href="/liens-utiles/manoeuvre-tgcl" target="_blank" rel="noopener">vidéo</a>) : en décubitus dorsal, flexion de hanche controlatérale au membre douloureux avec mise du talon du membre atteint sur le genou sain puis réalisation d’une flexion active ou passive de ce membre sain. Manœuvre la plus spécifique mais pouvant également être positive lors d’un syndrome de l’obturateur,</li><li aria-level="2"><strong>Manœuvre de Freiberg</strong> (<a href="/liens-utiles/manoeuvre-de-freiberg" target="_blank" rel="noopener">vidéo</a>) : en décubitus dorsal, membre inférieur élevé en flexion de hanche à 30-45° et extension de jambe, application d’une adduction et rotation interne en hanche,</li><li aria-level="1"><strong>Manœuvre de Beatty </strong>(<a href="/liens-utiles/manoeuvre-de-beatty" target="_blank" rel="noopener">vidéo</a>)<strong> </strong>:<strong> </strong>en décubitus latéral du côté sain avec hanche et genou du membre douloureux fléchis, réalisation d'une rotation externe et abduction active de hanche contre résistance,</li></ul></li></ul></li><li aria-level="2">La mobilisation répétée du rachis n’aggrave pas la symptomatologie.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Imagerie</strong></td><td><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Examens à réaliser en cas de doute diagnostique,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;"><abbr data-tooltip="Imagerie par résonance magnétique">IRM</abbr></span><span style="font-weight: 400;"> du bassin avec analyse du nerf sciatique (<a href="/ordonnances-types/syndrome-de-la-traversee-pelvi-femorale-irm-du-bassin" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)<strong> </strong>:</span><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Tronc du nerf sciatique en hypersignal, mais souvent mal visualisé entre le muscle grand fessier et les muscles pelvi-trochantériens,</span></li><li>+/- Stase modérée des veines dans le canal sous-pyramidal,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">+/- Hypertrophie musculaire (facteur favorisant),</span></li></ul></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;"><abbr data-tooltip="Imagerie par résonance magnétique">IRM</abbr> du rachis lombaire pour éliminer une cause rachidienne (<a href="/ordonnances-types/douleur-fessiere-irm-rachis-lombaire" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</span><span style="font-weight: 400;">,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">+/- <abbr data-tooltip="Électroneuromyographie">ENMG</abbr> des membres inférieurs (souvent normal, <a href="/ordonnances-types/suspicion-de-syndrome-de-la-traversee-pelvi-femorale-enmg" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :</span><ul><li>Bilatéral et comparatif, avec étude dynamique : <abbr data-tooltip="Flexion, Adduction et Rotation Interne">FAIR</abbr>-test tenu 5 sec,</li><li>Augmentation de la latence du réflexe H et diminution de la vitesse de conduction motrice,</li></ul></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Test anesthésique diagnostique (voir <a href="/pathologies/douleurs-de-fesse-orientation-diagnostique" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>) : infiltration au contact du muscle piriforme sous <abbr data-tooltip="Tomodensitométrie">TDM</abbr> ou <abbr data-tooltip="Imagerie par résonance magnétique">IRM</abbr>.</span></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Traitement</strong></td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="2"><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Éducation (</span><a href="/recommandations/syndrome-de-la-traversee-pelvi-femorale-information-patient" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>),</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Repos relatif initial (48h) si caractère très aigu,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">-/+ Traitement symptomatique par <abbr data-tooltip="Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens">AINS</abbr></span> <span style="font-weight: 400;">(<a href="/ordonnances-types/syndrome-de-la-traversee-pelvi-femorale-ains-po" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Exercices d'auto-rééducation (<a href="/liens-utiles/syndrome-du-piriforme-auto-exercices" target="_blank" rel="noopener">PDF</a>),</span></li><li><strong>Kinésithérapie (<a href="/ordonnances-types/syndrome-de-la-traversee-pelvi-femorale-kinesitherapie" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong><span style="font-weight: 400;"> </span><strong>:</strong><ul><li><span style="font-weight: 400;">Étirements et apprentissage d’auto-exercices de rééducation (dont position apaisante du lotus),</span></li><li>Massages transverses profonds à privilégier en cas d’atteinte musculo-tendineuse isolée sans composante sciatalgique,</li><li><span style="font-weight: 400;">Pendant environ 6 semaines,</span></li></ul></li><li><span style="font-weight: 400;">Auto-exercices (<a href="/recommandations/syndrome-piriforme-exercices" target="_blank" rel="noopener">QR code</a>),</span></li><li><span style="font-weight: 400;">Infiltration cortisonée au contact du muscle piriforme :</span><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">De préférence sous <abbr data-tooltip="Tomodensitométrie">TDM</abbr> ou <abbr data-tooltip="Imagerie par résonance magnétique">IRM</abbr>,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Possibilité de réaliser une 2<sup>ème</sup> infiltration en cas d'inefficacité de la 1<sup>ère</sup> (délai de 3 semaines à respecter entre 2 infiltrations),</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Ordonnances :</span><ul><li aria-level="2"><a href="/recommandations/infiltration-de-derives-cortisones---information-du-patient" target="_blank" rel="noopener">Information du patient</a>,</li><li aria-level="2"><a href="/ordonnances-types/infiltration-bilan-pretherapeutique">Bilan pré-infiltration</a>,</li><li><a href="/ordonnances-types/test-anesthesique-diagnostique" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance d’acétate de prednisolone + lidocaïne</a>,</li><li><a href="/ordonnances-types/syndrome-du-piriforme-infiltration-avec-test-anesthesique" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance geste</a>,</li></ul></li></ul></li><li><span style="font-weight: 400;">+/- Injection de toxine botulique dans le muscle piriforme, d</span><span style="font-weight: 400;">e préférence sous <abbr data-tooltip="Tomodensitométrie">TDM</abbr> ou <abbr data-tooltip="Imagerie par résonance magnétique">IRM</abbr> (orientation vers un service de médecine physique et de réadaptation),</span></li><li><span style="font-weight: 400;">Chirurgie :</span><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">En cas d’inefficacité de la prise en charge rééducative et infiltrative,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Ouverte ou endoscopique,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Ténotomie du muscle piriforme au niveau de son insertion sur le grand trochanter ou à sa jonction myo-tendineuse, associée à une neurolyse du nerf sciatique ou de ses branches,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Rééducation post-chirurgicale.</span></li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer3" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Syndrome de l’obturateur interne</caption><tbody><tr><th style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Syndrome de l’obturateur interne </strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Diagnostic</strong></td><td><ul><li>Douleur :<ul><li>Fessière <span style="font-weight: 400;">légèrement plus basse que le muscle piriforme,</span> avec trajet de sciatique tronquée fréquent,</li><li><span style="font-weight: 400;">Déclenchée/aggravée par la position assise, apparaissant plus précocement que dans le syndrome du piriforme (après environ 10-30 min),</span></li></ul></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">+/- Bursite obturatrice entre le muscle et l’ischion (rare),</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Examen physique :</span><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Patient en décubitus ventral avec flexion du genou, la douleur est aggravée par la mise en rotation interne passive maximale de la hanche,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Point douloureux à l’insertion du muscle obturateur interne dans la fosse trochantérienne,</span></li></ul></li><li aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Imageries (en cas de doute diagnostique) :</span><ul><li aria-level="2"><span style="font-weight: 400;"><abbr data-tooltip="Imagerie par résonance magnétique">IRM</abbr> du bassin avec analyse du nerf sciatique (<a href="/ordonnances-types/syndrome-de-la-traversee-pelvi-femorale-irm-du-bassin" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</span>,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;"><abbr data-tooltip="Imagerie par résonance magnétique">IRM</abbr> du rachis lombaire : éliminer une cause rachidienne (</span><a href="/ordonnances-types/douleur-fessiere-irm-rachis-lombaire"><span style="font-weight: 400;">ordonnance</span></a><span style="font-weight: 400;">),</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">+/- <abbr data-tooltip="Électroneuromyographie">ENMG</abbr> avec manœuvres dynamiques,</span></li></ul></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Test anesthésique diagnostique (voir ci-après) : infiltration au contact du muscle obturateur interne sous <abbr data-tooltip="Tomodensitométrie">TDM</abbr> ou <abbr data-tooltip="Imagerie par résonance magnétique">IRM</abbr>.</span></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Traitement </strong></td><td><ul><li aria-level="1">Éducation (<a href="/recommandations/syndrome-de-la-traversee-pelvi-femorale-information-patient" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>),</li><li aria-level="1">Repos relatif initial (48h) si caractère très aigu,</li><li aria-level="1">-/+ Traitement symptomatique par <abbr data-tooltip="Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens">AINS</abbr> (<a href="/ordonnances-types/syndrome-de-la-traversee-pelvi-femorale-ains-po" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li><span style="font-weight: 400;"><strong>Kinésithérapie (<a href="/ordonnances-types/syndrome-de-la-traversee-pelvi-femorale-kinesitherapie" target="_blank" rel="noopener"><strong>o</strong>rdonnance</a>)</strong></span> :<ul><li><span style="font-weight: 400;">Étirements et apprentissage d’auto-exercices de rééducation, </span></li><li><span style="font-weight: 400;">Massages transverses profonds à privilégier en cas d’atteinte musculo-tendineuse isolée sans composante sciatalgique,</span></li></ul></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Infiltration cortisonée au contact du muscle obturateur interne, d</span><span style="font-weight: 400;">e préférence sous <abbr data-tooltip="Tomodensitométrie">TDM</abbr> ou <abbr data-tooltip="Imagerie par résonance magnétique">IRM</abbr> :</span><br /><ul><li aria-level="2"><a href="/recommandations/infiltration-de-derives-cortisones---information-du-patient" target="_blank" rel="noopener">Information du patient</a>,</li><li aria-level="2"><a href="/ordonnances-types/infiltration-bilan-pretherapeutique">Bilan pré-infiltration</a>,</li><li><a href="/ordonnances-types/test-anesthesique-diagnostique" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance d’acétate de prednisolone + lidocaïne</a>,</li><li><a href="/ordonnances-types/syndrome-de-lobturateur-interne-infiltration-avec-test-anesthesique" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance geste</a>,</li></ul></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">+/- Injection de toxine botulique dans le muscle obturateur interne, de préférence sous <abbr data-tooltip="Tomodensitométrie">TDM</abbr> ou <abbr data-tooltip="Imagerie par résonance magnétique">IRM</abbr> (orientation vers un service de médecine physique et de réadaptation),</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Chirurgie : </span><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">En cas d’inefficacité de la prise en charge rééducative et infiltrative,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Ouverte ou endoscopique,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Neurolyse du nerf sciatique ou de ses branches,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Rééducation post-chirurgicale.</span></li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table>
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