Syndromes de la traversée pelvi-fémorale

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Tableau 1 - Généralité sur les syndromes de la traversée pelvi-fémorale
Généralité sur les syndromes de la traversée pelvi-fémorale
Adhérence du nerf sciatique ou de ses branches (nerf cutané fémoral postérieur) à un ou plusieurs muscles pelvi-trochantériens (piriforme, jumeaux, obturateur interne), ou au carré fémoral. Cette adhérence entraîne une mise en tension du nerf ainsi qu'une stase veineuse responsables d'une sciatique tronculaire.

 

Tableau 2 - Syndrome du piriforme
Syndrome du piriforme
Étiologies
  • Tronc du nerf sciatique coincé dans la pince musculaire du canal infra-piriforme, avec en profondeur les muscles obturateur interne et jumeaux, et en superficie le muscle piriforme (anciennement muscle pyramidal).
  • +/- Favorisé par une variante anatomique du muscle piriforme ou du nerf sciatique.
  • Compression extrinsèque du tronc du nerf sciatique :
    • gynécologique : abcès tubo-ovarien, endométriose…,
    • urologique,
    • digestive : cancer colorectal, diverticulose,
    • fibrose musculaire liée à l'âge.
Diagnostic
Clinique
  • Terrain : sujet d'âge moyen.
  • Existence d'un facteur précipitant dans 75 % des cas : 
    • marche rapide,
    • course à pied,
    • cyclisme,
    • chute avec traumatisme direct sur la fesse (parfois plusieurs années avant l'apparition des symptômes).
  • Douleur :
    • localisation :
      • fessière avec fréquemment trajet de sciatique tronquée, mais pouvant atteindre la cheville, ou le pied,
      • absence d’irradiation périnéale,
      • absence de lombalgie associée,
    • facteurs aggravants/déclenchants :
      • position assise prolongée (après environ 1h de transport assis), aggravée par les jambes croisées,
      • absence d'impulsivité à la toux,
    • facteurs de soulagement : marche prolongée.
  • +/- Boiterie.
  • +/- Démarche pseudo-dandinante.
  • Examen physique :
    • point douloureux à l’insertion du muscle piriforme sur le grand trochanter et/ou au niveau de la portion moyenne du muscle,
    • manœuvres du piriforme (provoquent une douleur) :
      • elles sont à maintenir >10 - 20 secondes,
      • bonne spécificité si les 4 sont positives,
      • manœuvres :
        • test FAIR (Flexion, Adduction et Rotation Interne de hanche, vidéo) : en décubitus latéral du côté sain avec hanche et genou du membre douloureux fléchis à 90°, application passive d’une adduction et rotation interne de hanche,
        • TGCL (Talon Genou ControLatéral, vidéo) : en décubitus dorsal, flexion de hanche controlatérale au membre douloureux avec mise du talon du membre atteint sur le genou sain puis réalisation d’une flexion active ou passive de ce membre sain. Manœuvre la plus spécifique mais pouvant également être positive lors d’un syndrome de l’obturateur,
        • manœuvre de Freiberg (vidéo) : en décubitus dorsal, membre inférieur élevé en flexion de hanche à 30-45° et extension de jambe, application d’une adduction et rotation interne en hanche,
        • manœuvre de Beatty (vidéo) : en décubitus latéral du côté sain avec hanche et genou du membre douloureux fléchis, réalisation d'une rotation externe et abduction active de hanche contre résistance,
    • la mobilisation répétée du rachis n’aggrave pas la symptomatologie.
Imagerie
  • Examens à réaliser en cas de doute diagnostique.
  • IRM du bassin avec analyse du nerf sciatique (ordonnance) :
    • tronc du nerf sciatique en hypersignal, mais souvent mal visualisé entre le muscle grand fessier et les muscles pelvi-trochantériens,
    • +/- stase modérée des veines dans le canal sous-pyramidal,
    • +/- hypertrophie musculaire (facteur favorisant).
  • IRM du rachis lombaire pour éliminer une cause rachidienne (ordonnance).
  • +/- ENMG des membres inférieurs (souvent normal, ordonnance) :
    • bilatéral et comparatif, avec étude dynamique : FAIR-test tenu 5 sec,
    • augmentation de la latence du réflexe H et diminution de la vitesse de conduction motrice.
  • Test anesthésique diagnostique (voir fiche) : infiltration au contact du muscle piriforme sous TDM ou IRM.
Traitement
  • Éducation (version imprimable).
  • Repos relatif initial (48h) si caractère très aigu.
  • -/+ Traitement symptomatique par AINS ± IPP (ordonnance).
  • Exercices d'auto-rééducation (PDF).
  • Kinésithérapie (ordonnance) :
    • étirements et apprentissage d’auto-exercices de rééducation (dont position apaisante du lotus),
    • massages transverses profonds à privilégier en cas d’atteinte musculo-tendineuse isolée sans composante sciatalgique,
    • pendant environ 6 semaines.
  • Auto-exercices (QR code).
  • Infiltration cortisonée au contact du muscle piriforme :
  • +/- Injection de toxine botulique dans le muscle piriforme, de préférence sous TDM ou IRM (orientation vers un service de médecine physique et de réadaptation).
  • Chirurgie :
    • en cas d’inefficacité de la prise en charge rééducative et infiltrative,
    • ouverte ou endoscopique,
    • ténotomie du muscle piriforme au niveau de son insertion sur le grand trochanter ou à sa jonction myo-tendineuse, associée à une neurolyse du nerf sciatique ou de ses branches,
    • rééducation post-chirurgicale.

 

Tableau 3 - Syndrome de l’obturateur interne
Syndrome de l’obturateur interne
Diagnostic
  • Douleur :
    • fessière légèrement plus basse que le muscle piriforme, avec trajet de sciatique tronquée fréquent,
    • déclenchée/aggravée par la position assise, apparaissant plus précocement que dans le syndrome du piriforme (après environ 10-30 min).
  • +/- Bursite obturatrice entre le muscle et l’ischion (rare).
  • Examen physique :
    • patient en décubitus ventral avec flexion du genou, la douleur est aggravée par la mise en rotation interne passive maximale de la hanche,
    • point douloureux à l’insertion du muscle obturateur interne dans la fosse trochantérienne.
  • Imageries (en cas de doute diagnostique) :
    • IRM du bassin avec analyse du nerf sciatique (ordonnance),
    • IRM du rachis lombaire : éliminer une cause rachidienne (ordonnance),
    • +/- ENMG avec manœuvres dynamiques.
  • Test anesthésique diagnostique (voir ci-après) : infiltration au contact du muscle obturateur interne sous TDM ou IRM.
Traitement
  • Éducation (version imprimable).
  • Repos relatif initial (48h) si caractère très aigu.
  • -/+ Traitement symptomatique par AINS ± IPP (ordonnance).
  • Kinésithérapie (ordonnance) :
    • étirements et apprentissage d’auto-exercices de rééducation, 
    • massages transverses profonds à privilégier en cas d’atteinte musculo-tendineuse isolée sans composante sciatalgique.
  • Infiltration cortisonée au contact du muscle obturateur interne, de préférence sous TDM ou IRM :
  • +/- Injection de toxine botulique dans le muscle obturateur interne, de préférence sous TDM ou IRM (orientation vers un service de médecine physique et de réadaptation),
  • Chirurgie :
    • en cas d’inefficacité de la prise en charge rééducative et infiltrative,
    • ouverte ou endoscopique,
    • neurolyse du nerf sciatique ou de ses branches,
    • rééducation post-chirurgicale.
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Prescription d'IPP en cas de traitement par AINS
Indications
  • Co-prescription d’IPP et d’AINS en prévention de l'UGD uniquement si :
    • personnes ≥ 65 ans, ou
    • antécédent d’ulcère gastrique ou duodénal (dans ce cas une infection à H. pylori doit être recherchée et traitée, voir fiche), ou
    • association de l'AINS à (pour rappel : ces associations doivent de principe être évitées) :
      • un antiagrégant plaquettaire (notamment l’aspirine à faible dose et le clopidogrel), ou
      • un corticoïde, ou
      • un anticoagulant.
  • Les IPP doivent être interrompus en même temps que le traitement par AINS.
  • IPP inutiles pour prévenir les complications digestives des antiagrégants plaquettaires/anticoagulants (sans AINS) chez les patients ayant un faible risque de complication (pas d’antécédents d’UGD ou d’hémorragie digestive haute notamment).
Ordonnances
(dose préventive)

Surveillance des plaquettes sous héparine
Indications
  • Surveillance plaquettaire systématique des plaquettes en cas de situation à risque intermédiaire ou élevé de thrombopénie induite par l'héparine (TIH) :
    • risque intermédiaire :
      • patient présentant un cancer.
      • traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative et contexte chirurgical (dont césarienne) ou traumatique (immobilisation...).
      • traitement par HNF à dose prophylactique.
      • antécédents d’exposition à une HNF ou aux HBPM dans les 6 derniers mois (en cas de réintroduction après une exposition récente, la chute des plaquettes peut être très rapide).
    • risque élevé :
      • traitement par HNF et contexte de chirurgie (dont césarienne).
      • traitement par HNF à dose curative.
      • circulation extracorporelle.
  • Un traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative ne nécessite pas de surveillance systématique des plaquettes en contexte médical (sauf cancer) ou obstétrical (sauf chirurgie, dont césarienne) ou en cas de traumatisme mineur.
Modalités
  • Le rythme de surveillance des plaquettes n'est pas consensuel. La proposition retenue ici est celle des recommandations de l'ANSM (2011).
  • Situations nécessitant une surveillance plaquettaire systématique (voir ci-avant) : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • puis 2 fois par semaine pendant 1 mois,
    • puis 1 fois par semaine jusqu'à l'arrêt du traitement (la nécessité de poursuivre la surveillance au-delà de 4-6 semaines n'est pas consensuelle),
    • et à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde.
  • Situation ne nécessitant pas de surveillance plaquettaire systématique : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse ou nécrose au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde lors de l'injection.
Interprétation

Risque de TIH évalué par le score des 4T (calculateur) :

  • 0 à 3 : risque faible
  • 4 ou 5 : risque modéré
  • 6 à 8 : risque élevé

Toute suspicion de TIH ou score 4T ≥ 4 doit conduire à un arrêt immédiat du traitement par HBPM et à solliciter un avis spécialisé en urgence pour introduire un relais par anticoagulant non héparinique et poursuivre les explorations par un dosage des anticorps anti-PF4.

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