Sécheresse buccale

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2025
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Généralités
  • Hyposalivation =
    • débit salivaire basal ≤ 0,1 mL/minute,
    • débit salivaire stimulé ≤ 0,5-0,7 mL/min.
  • Étiologies multiples (voir ci-après).
  • Toujours rechercher une origine ou une participation iatrogène (voir ci-après).
  • En l'absence de cause identifiée, en cas de sécheresse importante et/ou de symptômes associés, rechercher une maladie systémique et notamment un Gougerot-Sjögren (anticorps anti-nucléaires, biopsie des glandes salivaires accessoires).
  • Les propositions thérapeutiques suivantes sont basées pour l'essentiel sur le PNDS de la maladie de Gougerot-Sjögren.
Traitement
Éducation
(version imprimable)
  • Limiter la consommation de caféine, alcool, tabac.
  • Hydratation suffisante (2 L/j).
  • Association de patients (site de l'AFGS).
Lutte contre les caries dentaires
  • Hygiène bucco-dentaire et suivi dentaire régulier (tous les 6 mois) essentiels.
  • Utilisation de brossettes interdentaires.
  • Bon nettoyage des prothèses amovibles si le patient en est porteur.
  • Fluoroprophylaxie :
    • hyposialie faible : brossage biquotidien avec un dentifrice à forte teneur en fluor (exemple : Fluocaril bi-fluoré 250 mg ou 2500 ppm®). Non remboursé.
    • hyposialie modérée à sévère :
Médicaments
  • Les médicaments sont inefficaces en l'absence de sécrétion salivaire résiduelle.
  • Prescriptions magistrales de pilocarpine (agoniste cholinergique) (ordonnance) :
    • introduction à doses progressivement croissantes (risque d'effets indésirables type sueurs),
    • schéma :
      • débuter à 2 mg 2 fois par jour et augmenter progressivement la dose jusqu'à atteinte des objectifs,
      • objectifs :
        • soulagement suffisant des symptômes, et
        • tolérance correcte du traitement,
      • posologie maximale de 15 à 20 mg/j en 3 ou 4 prises,
    • seul traitement remboursé. Pour obtenir le remboursement, faire préparer des gélules de 2 mg ou 4 mg en préparation magistrale en précisant sur l'ordonnance : "Préparation magistrale à usage thérapeutique remboursable en l’absence de spécialités équivalentes",
    • contre-indiqué en cas d'antécédent de glaucome aigu à angle fermé (bilan ophtalmologique préthérapeutique).
  • Traitements non efficaces et/ou non remboursés :
    • sulfarlem,
    • salagen,
    • substituts salivaires.
Substituts salivaires
(ordonnance)
  • Efficacité limitée dans les études.
  • Mal remboursés.
  • Peu ou pas d'effets secondaires.
  • Existent en bains de bouches, sprays et gels. À noter que les gels sont souvent mal tolérés.
  • Doivent avoir dans l’idéal une composition avec un pH neutre, contenir du fluor et généralement d’autres électrolytes pour imiter la composition de la salive naturelle.
  • Beaucoup de patients préfèrent utiliser de l'eau.
Principales étiologies
Médicaments
  • Action forte :
    • atropine, atropiniques,
    • antidépresseurs imipraminiques,
    • neuroleptiques,
    • antiparkinsoniens,
    • antalgiques morphiniques,
    • antalgiques opiacés faibles,
    • toxine botulique de type A,
    • antiarythmiques de classe 1A,
    • antihistaminiques anticholinergiques,
    • antiacnéiques (isotrétinoïne),
    • substances addictives (tabac, ecstasy, cannabis, cocaïne),
    • certaines chimiothérapies.
  • Action modérée :
    • β-bloquants,
    • α-bloquants,
    • inhibiteurs calciques,
    • benzodiazépines,
    • ISRS.
Causes générales
  • Âge.
  • Maladies systémiques (dont syndrome de Gougerot Sjögren).
  • Périménopause et ménopause.
  • Déficit androgénique ou ovarien.
  • Diabète mal contrôlé.
  • Déshydratation.
  • Troubles psychiques.
  • Réaction greffon contre l'hôte.
  • Dysthyroïdie.
  • Hépatite C.
  • Sarcoïdose.
  • Amylose.
  • Maladie associée aux IgG4.
  • Syndrome dépressif.
Causes locales
  • Chirurgie cranio-faciale.
  • Candidose buccale (voir fiche).
  • Lichen.
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Prescription d'IPP en cas de traitement par AINS
Indications
  • Co-prescription d’IPP et d’AINS en prévention de l'UGD uniquement si :
    • personnes ≥ 65 ans, ou
    • antécédent d’ulcère gastrique ou duodénal (dans ce cas une infection à H. pylori doit être recherchée et traitée, voir fiche), ou
    • association de l'AINS à (pour rappel : ces associations doivent de principe être évitées) :
      • un antiagrégant plaquettaire (notamment l’aspirine à faible dose et le clopidogrel), ou
      • un corticoïde, ou
      • un anticoagulant.
  • Les IPP doivent être interrompus en même temps que le traitement par AINS.
  • IPP inutiles pour prévenir les complications digestives des antiagrégants plaquettaires/anticoagulants (sans AINS) chez les patients ayant un faible risque de complication (pas d’antécédents d’UGD ou d’hémorragie digestive haute notamment).
Ordonnances
(dose préventive)

Surveillance des plaquettes sous héparine
Indications
  • Surveillance plaquettaire systématique des plaquettes en cas de situation à risque intermédiaire ou élevé de thrombopénie induite par l'héparine (TIH) :
    • risque intermédiaire :
      • patient présentant un cancer.
      • traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative et contexte chirurgical (dont césarienne) ou traumatique (immobilisation...).
      • traitement par HNF à dose prophylactique.
      • antécédents d’exposition à une HNF ou aux HBPM dans les 6 derniers mois (en cas de réintroduction après une exposition récente, la chute des plaquettes peut être très rapide).
    • risque élevé :
      • traitement par HNF et contexte de chirurgie (dont césarienne).
      • traitement par HNF à dose curative.
      • circulation extracorporelle.
  • Un traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative ne nécessite pas de surveillance systématique des plaquettes en contexte médical (sauf cancer) ou obstétrical (sauf chirurgie, dont césarienne) ou en cas de traumatisme mineur.
Modalités
  • Le rythme de surveillance des plaquettes n'est pas consensuel. La proposition retenue ici est celle des recommandations de l'ANSM (2011).
  • Situations nécessitant une surveillance plaquettaire systématique (voir ci-avant) : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • puis 2 fois par semaine pendant 1 mois,
    • puis 1 fois par semaine jusqu'à l'arrêt du traitement (la nécessité de poursuivre la surveillance au-delà de 4-6 semaines n'est pas consensuelle),
    • et à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde.
  • Situation ne nécessitant pas de surveillance plaquettaire systématique : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse ou nécrose au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde lors de l'injection.
Interprétation

Risque de TIH évalué par le score des 4T (calculateur) :

  • 0 à 3 : risque faible
  • 4 ou 5 : risque modéré
  • 6 à 8 : risque élevé

Toute suspicion de TIH ou score 4T ≥ 4 doit conduire à un arrêt immédiat du traitement par HBPM et à solliciter un avis spécialisé en urgence pour introduire un relais par anticoagulant non héparinique et poursuivre les explorations par un dosage des anticorps anti-PF4.

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