Phimosis

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Adulte
Enfant
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2025
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Tableau 1 - Diagnostic et prise en charge
Diagnostic
  • Le diagnostic est clinique :
    • sténose de l'orifice préputial avec impossibilité de découvrir complètement le gland,
    • physiologique jusqu'à 4-5 ans, et  toujours pathologique chez l’adulte.
  • Rechercher une pathologie cutanée sous-jacente (eczéma, psoriasis...).
  • Rechercher une anomalie associée des organes génitaux externes (hypospadias, testicule non descendu...).
  • Rechercher une  complication :
    • fuites urinaires, dysurie, déviation du jet urinaire voire rétention urinaire jusqu’au globe vésical,
    • infections urinaires si sténose serrée, 
    • surinfection locale de la poche préputiale de rétention,
    • balanoposthite,
    • lichen auto-entretenu.
Traitement
Indications
  • Persistance d'un phimosis après 5-6 ans (âge non consensuel, le Collège de Pédiatrie propose 7-8 ans, d'autres propose une attente possible jusqu'à 9-10 ans).
  • Phimosis compliqué (voir tableau 2) ou symptomatique (dysurie, mictions préputiale) : quel que soit l'âge.
Éducation des parentsVersion imprimable.
Phimosis congénital
  • 1re intention :
    • corticoïdes topiques : application bi-quotidienne (ordonnance) durant 4 à 8 semaines,
    • réalisation possible d'une 2e cure en cas de récidive du phimosis à l'arrêt du traitement.
  • Le décalottage forcé est à proscrire chez l’enfant.
Avis spécialisé/Traitement chirurgical
  • Indications :
    • phimosis congénital après échec du traitement médical,
    • phimosis secondaire,
    • phimosis de l'adulte,
    • présence d'une uropathie ou d'une malformation génitale associée,
    • gêne pendant les érections,
    • dysurie ou malformation avérée du prépuce,
    • après un paraphimosis (voir tableau 2),
    • balanites à répétition.
  • Modalités :
    • plastie du prépuce, ou
    • circoncision.

 

Tableau 2 - Formes compliquées
Formes compliquées
Paraphimosis
  • Prépuce œdémateux, rétracté en arrière du gland.
  • Fait souvent suite à un décalotage forcé sans recalotage au décours (rapport sexuel, sonde urinaire).
  • Urgence thérapeutique, risque de nécrose du gland :
    • retirer  immédiatement la sonde urinaire en cas de paraphimosis iatrogène, 
    • repositionner le prépuce sur le gland par compression manuelle, 
    • si échec : chirurgie (section de l’anneau préputial ou posthectomie).
Posthite/BalanoposthiteInfection du prépuce +/- du gland (voir fiche).
Lichen scléro-atrophique
  • Lésion précancéreuse.
  • Phimosis acquis (prépuce antérieurement rétractable).
  • Transformation scléreuse du prépuce.
  • Anneau blanchâtre sur l'orifice.
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Prescription d'IPP en cas de traitement par AINS
Indications
  • Co-prescription d’IPP et d’AINS en prévention de l'UGD uniquement si :
    • personnes ≥ 65 ans, ou
    • antécédent d’ulcère gastrique ou duodénal (dans ce cas une infection à H. pylori doit être recherchée et traitée, voir fiche), ou
    • association de l'AINS à (pour rappel : ces associations doivent de principe être évitées) :
      • un antiagrégant plaquettaire (notamment l’aspirine à faible dose et le clopidogrel), ou
      • un corticoïde, ou
      • un anticoagulant.
  • Les IPP doivent être interrompus en même temps que le traitement par AINS.
  • IPP inutiles pour prévenir les complications digestives des antiagrégants plaquettaires/anticoagulants (sans AINS) chez les patients ayant un faible risque de complication (pas d’antécédents d’UGD ou d’hémorragie digestive haute notamment).
Ordonnances
(dose préventive)

Surveillance des plaquettes sous héparine
Indications
  • Surveillance plaquettaire systématique des plaquettes en cas de situation à risque intermédiaire ou élevé de thrombopénie induite par l'héparine (TIH) :
    • risque intermédiaire :
      • patient présentant un cancer.
      • traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative et contexte chirurgical (dont césarienne) ou traumatique (immobilisation...).
      • traitement par HNF à dose prophylactique.
      • antécédents d’exposition à une HNF ou aux HBPM dans les 6 derniers mois (en cas de réintroduction après une exposition récente, la chute des plaquettes peut être très rapide).
    • risque élevé :
      • traitement par HNF et contexte de chirurgie (dont césarienne).
      • traitement par HNF à dose curative.
      • circulation extracorporelle.
  • Un traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative ne nécessite pas de surveillance systématique des plaquettes en contexte médical (sauf cancer) ou obstétrical (sauf chirurgie, dont césarienne) ou en cas de traumatisme mineur.
Modalités
  • Le rythme de surveillance des plaquettes n'est pas consensuel. La proposition retenue ici est celle des recommandations de l'ANSM (2011).
  • Situations nécessitant une surveillance plaquettaire systématique (voir ci-avant) : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • puis 2 fois par semaine pendant 1 mois,
    • puis 1 fois par semaine jusqu'à l'arrêt du traitement (la nécessité de poursuivre la surveillance au-delà de 4-6 semaines n'est pas consensuelle),
    • et à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde.
  • Situation ne nécessitant pas de surveillance plaquettaire systématique : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse ou nécrose au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde lors de l'injection.
Interprétation

Risque de TIH évalué par le score des 4T (calculateur) :

  • 0 à 3 : risque faible
  • 4 ou 5 : risque modéré
  • 6 à 8 : risque élevé

Toute suspicion de TIH ou score 4T ≥ 4 doit conduire à un arrêt immédiat du traitement par HBPM et à solliciter un avis spécialisé en urgence pour introduire un relais par anticoagulant non héparinique et poursuivre les explorations par un dosage des anticorps anti-PF4.

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