Lombalgies

• Poussée aiguë de lombalgie = lumbago.
• Lombalgies chroniques (> 3 mois) :
  • lésions discovertébrales dégénératives,
  • chronicisation d'une lombalgie aiguë.

• Tumorales : métastases, localisation myélomateuse, tumeur primitive vertébrale.
• Infectieuses : infection discovertébrale.
• Rhumatismes inflammatoires.
• Neurologiques : tumeurs intra rachidiennes.
• Post-traumatiques : fractures et luxations.
• Ostéoporotique : fracture vertébrale.

• Anévrisme de l'aorte.
• Pathologies du système urinaire.
• Pathologies du système digestif.
• Adénopathie ou fibrose rétropéritonéale.
• Tumeurs abdomino-pelviennes.

• Des douleurs de plusieurs origines peuvent cohabiter chez un même patient.
• Toujours rechercher la présence de drapeaux rouges avant de conclure à une lombalgie commune (voir tableau 3).

• Sujet jeune (20-60 ans).
• Antécédents similaires d'évolution rapidement favorable.
• Facteur déclenchant identifié.
• Douleur :
  • impulsive (toux, rire...),
  • horaire mécanique,
  • localisation médiane,
  • contracture musculaire associée.

• Sujet âgé (> 50 ans).
• Douleur :
  • médiane ou unilatérale,
  • aggravée par l'hyperextension et le procubitus,
  • améliorée par l’antéflexion,
  • référée à distance sans trajet précis : fesse-cuisses-épines iliaques,
  • Hhyperesthésie des zones douloureuses au palper-rouler.

• Début avant 20 ans ou après 55 ans.
• Douleur d'aggravation progressive.
• Douleur présente au repos.
• Douleur permanente.
• Douleur insomniante.
• Douleur thoracique associée.
• Signes évocateurs d'une :
  • atteinte neurologique :
    • déficit moteur radiculaire,
    • atteinte médullaire,
    • syndrome de la queue-de-cheval,
    • paresthésies au niveau du pubis,
  • pathologie néoplasique :
    • antécédent de cancer,
    • altération de l'état général,
    • perte de poids inexpliquée,
    • adénopathie,
  • pathologie inflammatoire rhumatismale : antécédent de maladie inflammatoire rhumatismale,
  • infection discovertébrale :
    • fièvre inexpliquée,
    • usage de drogues intraveineuses,
    • contexte d'immunosuppression,
    • bactériémie récente.
  • complication de la chirurgie du rachis.
• Traumatisme important.
• Corticothérapie prolongée.
• Déformation structurale importante de la colonne.

• Dépression.
• Anxiété ou détresse affective.
• Tendance à une humeur dépressive et au retrait des activités sociales.
• Fausses informations et fausses croyances : idée que la douleur représenterait un danger ou qu'elle pourrait entraîner un handicap grave.
• Comportement passif avec attente de solutions placées dans des traitements plutôt que dans une implication personnelle active.
• Attitude d'évitement ou de réduction de l'activité liée à la peur.
• Problèmes liés au travail : 
  • insatisfaction professionnelle ou environnement de travail jugé hostile,
  • indemnisation : rente, pension d'invalidité.

Drapeaux bleus
(facteurs pronostiques liés aux représentations du travail et de l'environnement)

• Politique de l'employeur empêchant la réintégration progressive ou le changement de poste.
• Insécurité financière.
• Critères du système de compensation.
• Incitatifs financiers.
• Manque de contact avec le milieu du travail.
• Arrêt de travail prolongé.

• Charge physique élevée au travail.
• Forte demande au travail et faible contrôle sur le travail.
• Manque de capacité à modifier son travail,
• Manque de soutien social.
• Pression temporelle ressentie.
• Absence de satisfaction au travail.
• Stress au travail.
• Faible espoir de reprise du travail.
• Peur de la rechute.

• Pas d'imagerie.
• Expliquer au patient qu'une imagerie n'est pas nécessaire.

• IRM rachidienne (ordonnance) en 1^re intention ou scanner en cas de contre-indication à l'IRM (ordonnance).
• Expliquer au patient l’absence de corrélation radioclinique et dédramatiser les termes médicaux du compte-rendu.
• Pas d'indication à renouveler l'imagerie en l'absence de modification des symptômes.

• CRP.
• Électrophorèse des protéines sériques.
• Calcémie.

• L'exercice physique est le traitement principal, si besoin dans le cadre d'une activité physique adaptée (voir fiche).
  Activités physiques à privilégier :
  • exercices de type « corps-esprit » : tai-chi, yoga et Pilates,
  • natation, hormis la nage papillon,
  • marche avec ou sans bâtons,
  • vélo (classique, elliptique ou ergocycle) s’il y a une bonne adaptation technique de la position,
  • golf et judo avec une technique rigoureuse.
• Reprise précoce de l'activité professionnelle.
• Les myorelaxants ont une balance bénéfice/risque défavorable.

• Éducation (version imprimable).
• Activité physique, si besoin dans le cadre d'une activité physique adaptée (voir fiche).
• AINS ± IPP + Antalgiques (ordonnance).
• +/- Ceinture lombaire sur une courte période pour accompagner la reprise d'activité (efficacité non démontrée sur l'évolution).
• Réévaluation à 2-4 semaines :
  • diminution de la douleur et bonne reprise des activités :
    • désescalade thérapeutique, ET
    • encourager l'autorééducation et l'exercice physique (voir application Activ'Dos, CPAM),
  • amélioration insuffisante : prise en charge multidisciplinaire (voir ci-après).

Drapeaux jaunes et évolution < 3 mois
(lombalgie à risque de chronicité)
ou
Lombalgie récidivant dans les 12 mois
(lombalgie récidivante)

• Éducation (version imprimable).
• Activité physique, si besoin dans le cadre d'une activité physique adaptée (voir fiche).
• AINS ± IPP + Antalgiques (ordonnance).
• Kinésithérapie (ordonnance).
• +/- Ceinture lombaire sur une courte période pour accompagner la reprise d'activité (efficacité non démontrée sur l'évolution).
• Réévaluation à 2-4 semaines :
  • diminution de la douleur et bonne reprise des activités :
    • désescalade thérapeutique +
    • encourager l'autorééducation et l'exercice physique
  • amélioration insuffisante : prise en charge multidisciplinaire (voir ci-après).

• Prise en charge multidisciplinaire :
  • médecin traitant,
  • kinésithérapeute,
  • rhumatologue,
  • médecine physique et de réadaptation,
  • +/- psychologue (TCC),
  • +/- médecin de la douleur.
• +/- Infiltration après réalisation d'une imagerie rachidienne.
• Si arrêts de travail répétés ou prolongés (> 4 semaines) :
  • recherche de drapeaux noirs ou bleus,
  • implication du médecin du travail.

Éviter les discordances de discours entre professionnels impliqués.

• L'arrêt de travail n'est pas systématiquement nécessaire.
• Si un arrêt de travail est prescrit, sa durée doit être la plus courte possible.
• La CNAM propose des durées d'arrêt de travail. Ces durées sont indicatives et reposent sur un faible niveau de preuve, elles peuvent néanmoins être utiles pour la discussion avec le patient. La durée est à adapter à l'état du patient :
  • cas général : 0 jour,
  • si l’intensité des douleurs le justifie : 5 jours (puis réévaluation).