Hypertension artérielle et grossesse

Les signes suivants chez une femme enceinte ou dans le post-partum immédiat (6 semaines) doivent impérativement faire éliminer une prééclampsie (voir ci-après) :

• céphalées,
• flou visuel, phosphènes, acouphènes,
• douleur épigastrique,
• cytolyse hépatique ou thrombopénie,
• œdème du visage ou des mains,
• pic d'HTA dans le post-partum.

• Mesure systématique de la tension artérielle au cabinet lors de la consultation d'une femme enceinte, que ce soit pour le suivi de grossesse ou pour un autre motif (voir fiche HTA pour les modalités de mesure).
• Position : décubitus latéral gauche ou position demi-assise.
• Diagnostic positif :
  • seuils :
    • au cabinet : PAS ≥ 140 mmHg et/ou PAD ≥ 90 mmHg à au moins 2 reprises,
    • en automesure ou MAPA : 135 mmHg/ 85mmHg,
  • modalités :
    • 140 mmHg < PAS < 160 mmHg et/ou  90 mmHg < PAD< 110 mmHg : confirmer par une automesure tensionnelle (feuille de recueil + liste des tensiomètres) ou une MAPA,
    • PAS ≥ 160 mmHg et/ou PAD ≥ 110 mmHg : adresser aux urgences obstétricales.

• Si protéinurie ≥ 1+, confirmer le résultat en laboratoire (ordonnance, éviter de réaliser le prélèvement sur les premières urines du matin).
• En cas d'HTA et de protéinurie positive à la BU constatées au cabinet, la prise en charge en urgence ne doit en aucun cas être retardée par le contrôle de la protéinurie en laboratoire.

• NFS,
• bilan hépatique,
• évaluation de la fonction rénale.

• PAS ≥ 160 mmHg et/ou PAD ≥ 110 mmHg.
• Céphalée.
• Troubles visuels (phosphènes), ou auditifs (acouphènes) persistants.
• Douleur abdominale épigastrique et/ou une douleur de l’hypochondre droit « en barre » persistante ou intense.
• ROT vifs, diffusés et polycinétiques.
• Protéinurie à la bandelette urinaire.
• Retentissement fœtal :
  • diminution des mouvements actifs fœtaux,
  • hauteur utérine inférieure à la normale faisant suspecter un RCIU.

• 140 mmHg ≤ PAS< 160 mmHg, ou
• 90 mmHg ≤ PAD< 110 mmHg.

• PAS≥ 160 mmHg, ou
• PAD≥ 110 mmHg.

• HTA constatée après 20 SA, ET
• Ratio protéinurie/créatinurie sur échantillon < 30 mg/mmol ou protéinurie < 0,3 g/24h. Si le dosage réalisé est un rapport albuminurie/créatininurie, le seuil pathologique est > 8 mg/mmol.

• HTA découverte après 20 SA (que l'HTA soit contrôlée ou non), ET
• Ratio protéinurie/créatinurie sur échantillon > 30 mg/mmol ou protéinurie > 0,3 g/24h. Si le dosage réalisé est un rapport albuminurie/créatininurie, le seuil pathologique est > 8 mg/mmol.
• En cas d'HTA et de protéinurie positive à la BU constatées au cabinet, la prise en charge en urgence ne doit pas être retardée par le contrôle de la protéinurie en laboratoire.
• Les recommandations européennes proposent une définition élargie de la pré-éclampsie basée sur la présence d'une HTA gestationnelle associée à ≥ 1 des anomalies suivantes apparue après 20 SA :
  • ratio protéinurie/créatinurie sur échantillon > 30 mg/mmol ou protéinurie > 0,3 g/24h,
  • créatinine ≥ 90 µmol/L,
  • ↗ transaminases > 40 UI/L,
  • signes neurologiques : céphalée, scotome, cécité, convulsions, ou confusion,
  • signes hématologiques : hémolyse, thrombopénie, ou CIVD,
  • signes d'insuffisance placentaire (RCIU, anomalies au doppler ombilical, mort fœtale).

Prééclampsie ET

• HTA sévère (PAS≥ 160 mmHg et/ou PAD≥ 110 mmHg) ou non contrôlée,
• et/ou ≥ 1 atteinte viscérale :
  • douleur abdominale épigastrique et/ou douleur de l’hypochondre droit « en
    barre » persistante ou intense (évoquer un hématome sous capsulaire du foie),
  • signes neurologiques :
    • céphalée sévère ne répondant pas au traitement,
    • troubles visuels (phosphènes), ou auditifs (acouphènes) persistants, ou
    • ROT vifs et polycinétiques, ou
    • convulsions,
  • atteinte cardiaque :
    • douleur thoracique, ou 
    • dyspnée, ou
    • OAP,
  • atteinte rénale :
    • créatinémie ≥ 90 µmol/l, ou
    • oligurie : < 500 ml/24h, ou ≤ 25 mL/h, ou
    • protéinurie > 3g/24h,
  • hématologiques :
    • thrombopénie ≤ 100 000/mm³, ou
    • HELLP syndrome : hémolyse, cytolyse hépatique, thrombopénie, schizocytes au frottis sanguin,
    • CIVD,
  • cytolyse hépatique avec ASAT/ALAT> 2N
  • hématome rétro-placentaire,
• et/ou aggravation des valeurs biologiques citées ci-avant, même si elles ne dépassent pas le seuil indiqué.

• Indications : ≥ 1 facteur de risque majeur ou ≥ 2 facteurs de risque modérés
  • facteurs de risque majeur :
    • antécédent d'HTA gravidique ou de pré-éclampsie au cours d'une grossesse précédente,
    • HTA chronique,
    • maladie rénale chronique,
    • diabète,
    • maladie auto-immune (notamment lupus ou SAPL),
    • grossesse actuelle entrant dans le cadre d'un processus de PMA,
  • facteurs de risque modérés :
    • nulliparité,
    • âge ≥ 40 ans,
    • intervalle ≥ 10 ans avec la grossesse précédente,
    • BMI ≥ 35 kg/m²à la visite initiale,
    • antécédent familial de pré-éclampsie,
    • grossesse multiple.
• Traitement par aspirine 100-160 mg/jour :
  • dès que possible et idéalement avant 16 SA (après 20 SA ne pas initier de traitement par aspirine s'il n'a pas été débuté avant),
  • à poursuivre jusqu'à 35 SA inclus (l'arrêter à 36 SA),
  • à prendre le soir au coucher.
• Surveillance clinico-biologique rapprochée et suivi par obstétricien.

À noter : les recommandations françaises (CNGOF) 2023 stipulent quant à elle que la nulliparité n'est pas, à elle seule, une indication à la prescription d'aspirine. De même, les données de la littérature sont jugées insuffisantes pour émettre une recommandation sur la prescription d'aspirine dans le cas des grossesses multiples, de l'HTA chronique, du diabète préexistant ou de la maladie rénale chronique.

• HTA légère à modérée (< 160/110 mmHg) et confirmée par une automesure tensionnelle :
  • recommandations européennes : indication a un traitement avec nécessité de maintenir une PAD ≥ 80 mmHg,
  • recommandations française (2015) : traitement indiqué surtout en cas de :
    • risque cardiovasculaire élevé, ou
    • diabète gestationnel associé, ou
    • maladie rénale chronique associée.
• HTA sévère (voir tableau 1) : adressage aux urgences obstétricales pour contrôle tensionnel rapide.
• HTA (quel que soit degré de sévérité) + protéinurie = prééclampsie = urgence.

• Équillibre tensionnel avant la conception (voir fiche).
• Dès la consultation pré-conceptionnelle, interrompre les traitements contre-indiqués pendant la grossesse et les remplacer par des molécules autorisées (avis spécialisé).
• Les recommandations anglaises proposent la prescription d'aspirine à partir de 12 SA en cas d'hypertension chronique préexistant à la grossesse. Cette proposition n'est pas reprise dans les recommandations françaises qui jugent la littérature insuffisante pour émettre une recommandation.

• Avis spécialisé.
• Pas de régime sans sel ni de diurétique.
• Éducation (version imprimable).
• Recommandations d'activité physique identiques à celles des femmes enceintes sans hypertension.
• +/- Supplémentation calcique si les apports sont < 900 mg/j (calculateur).
• Utilisation d'un carnet de suivi "grossesse et hypertension artérielle".

Au choix :

• labétalol (β-bloquants) : 
  • 200 mg matin et soir après le repas (ordonnance),
  • augmenter par palier de 200 mg jusqu’à atteindre l’objectif tensionnel (voir ci-après),
  • au-delà de 800 mg par jour : prendre un avis spécialisé,
• ou inhibiteurs calciques :
  • nifédipine LP 20 mg. Molécule la mieux étudiée mais non dosage non disponible en France,
  • nicardipine LP 50 mg :
    • jusqu’à 1 gélule matin et soir avant les repas (ordonnance),
    • en cas de pic hypertensif : prendre 1 gélule de 20 mg à libération immédiate (les gélules de 20 mg à libération immédiate ne sont pas un traitement de fond de l'HTA),
• ou α-méthyldopa (antihypertenseur central, pourrait être moins efficace que les 2 autres molécules dans la prévention de l'hypertension sévère) :
  
  • 250 mg matin et soir (ordonnance),
  • possibilité d'augmenter la dose par paliers de 250 mg toutes les 48h en cas d'objectif tensionnel non atteint, en augmentant préférentiellement la dose du soir en premier (risque de somnolence),
  • maximum 3000 mg par jour répartis en 2 ou 3 prises.

• IEC.
• ARA2.
• Aliskiren.
• Diurétiques.

• SFHTA (France) :
  • PAS < 160 mmHg (mesure réalisée en milieu médical),
  • 85 mmHg < PAD < 100 mmHg (mesure réalisée en milieu médical).
• NICE (recommandations anglaises) : PA ≤ 135/85 mmHg.
• ESH 202 et ESC 2024 : PA ≤ 140/90 mmHg.
• Éviter les hypotensions (risque d'hypoxie fœtale) et maintenir une PAD ≥ 80 mmHg.

• Si HTA légère à modérée (PAS< 160 mmHg et PAD< 110 mmHg) isolée :
  • suivi ambulatoire possible,
  • suivi clinique hebdomadaire (avec mesure de la PA et bandelette urinaire pour recherche de protéinurie),
  • surveillance biologique régulière : fréquence et contenu mal codifiés, les recommandations anglaises proposent de réaliser de manière hebdomadaire (ordonnance) :
    • NFS,
    • bilan hépatique,
    • évaluation de la fonction rénale,
  • noter la surveillance dans le carnet de maternité.
• Si HTA déséquilibrée malgré une bithérapie optimale : hospitalisation.
• Si HTA sévère ou signes d'alerte cliniques (PAS ≥ 160 mmHg et PAD ≥ 110 mmHg) : adresser la patiente aux urgences obstétricales.
• Les recommandations anglaises proposent de doser 1 fois le placental growth factor (PIGF) pour éliminer une prééclampsie entre 20 SA et 36 + 6 SA en cas de doute sur une prééclampsie. Cette proposition n'est pas reprise dans les recommandations du CNGOF.
• Une vigilance particulière devra être portée en cas d'antécédent de forme grave d'HTA au cours d'une précédente grossesse.

• Avant 24-26 SA (avis spécialisé) : bruits du cœur + évaluation échographique mensuelle (ordonnance).
• Après 24-26 SA (avis spécialisé) : suivi hebdomadaire à domicile par une sage-femme + évaluation échographique (ordonnance).

• Complications encore possibles (poussée d'HTA, prééclampsie).
• En cas de traitement par methyl dopa, changement de traitement anti-hypertenseur dans les 48 heures suivant l'accouchement.
• Poursuite de la surveillance étroite et diminution progressive du traitement antihypertenseur (durée souvent au moins égale à la durée de traitement pré-accouchement).
• En cas d'HTA chronique avant la grossesse, réadapter le traitement anti-hypertenseur (dans les 48h suivant l'accouchement en cas de traitement par methyldopa).

• Inhibiteurs calciques : nicardipine, nifedipine, OU
• β-bloquants : labétalol, propranolol, OU
• α-méthyldopa, OU
• IEC (fiche HTA), sauf si l'enfant est né prématuré ou qu'il a une insuffisance rénale.

• Contraception non hormonale si HTA non équilibrée.
• Contraception progestative possible en cas de normalisation rapide de la pression artérielle dans le post-partum.
• Pas de contraception hormonale œstroprogestative durant au moins 6 semaines après l'accouchement.

• Bilan réno-vasculaire à 3 mois (ordonnance) :
  • pression artérielle,
  • créatinine
  • protéinurie des 24 heures.
• Bilan étiologique en cas de persistance de l'HTA (voir fiche HTA).
• Recherche et contrôle des facteurs de risque cardiovasculaire.
• Suivi tensionnel au long cours, même en cas de normalisation des chiffres dans le post-partum.
• Information sur l'intérêt d'une consultation pré-conceptionnelle avant la prochaine grossesse.