Hyperferritinémie

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Tableau 1 - Démarche diagnostique
Définition
  • Ferritinémie > 300 µg/L chez l'homme.
  • Ferritinémie > 200 µg/L chez la femme.
Bilan de 1re intention (ordonnance)
  • Ferritine.
  • Cœfficient de Saturation de la Transferrine (CST).
  • CRP.
  • NFS.
Bilan de 2e intention
CST > 45 %
  • Étape 1 : confirmer le résultat sur un 2e prélèvement (ordonnance).
  • Étape 2 (ordonnance) :
    • ASAT, ALAT : une cytolyse hépatique peut entraîner une hyperferritinémie,
    • NFS : en cas d'anémie rechercher une supplémentation martiale, une transfusion ou une dysérythropoïèse.
  • Étape 3 : si transaminases et NFS normales : recherche de la mutation C282Y du gène HFE1 (hémochromatose génétique) (ordonnance)* et avis spécialisé (en l'absence de mutation C282Y à l'état homozygote, une IRM hépatique avec calcul de la charge hépatique en fer (ordonnance) pourra se discuter).
CST < 45 % et CRP normale
  • Bilan biologique (ordonnance) :
    • glycémie à jeun,
    • EAL,
    • céruléoplasmine,
    • TSH,
    • CPK,
    • ASAT, ALAT,
    • haptoglobine.
  • En l'absence d'étiologie évidente : avis spécialisé pour discuter de l'intérêt d'une IRM hépatique avec calcul de la charge hépatique en fer (ordonnance).

*Le remboursement de la recherche de la mutation C282Y du gène HFE1 (48,6 euros en 2021) se fait dans les situations suivantes :

  • cadre individuel : CST > 45 % sur 2 prélèvements,
  • cadre familial : sujets ayant un parent au 1er degré porteur de la mutation C282Y à l'état homozygote, à l'exclusion des sujets mineurs ou ne désirant plus avoir d'enfant.

La recherche des autres mutations de l'hémochromatose génétique n'est pas remboursée en ambulatoire.

 

Tableau 2 - Étiologies
Étiologies principales
Avec surcharge en fer
  • Hépatosidérose dysmétabolique (voir ci-après) :
    • cause la plus fréquente,
    • hyperferritinémie modérée (en général < 1000 µg/L), le plus souvent sans conséquence directe,
    • CST < 60 %.
  • Hémochromatose héréditaire (principalement lié à une mutation du gène HFE1, mais d'autres mutations peuvent être responsables) (CST > 45 %).
  • Transfusions itératives (CST > 45 %).
  • Iatrogène : supplémentation excessive (CST > 45 %).
  • Anomalie de l'érythropoïèse (CST>45%) : hémoglobinopathie, myélodysplasie, aplasie médullaire.
Sans surcharge en fer
  • Syndrome inflammatoire (CRP ↗, ferritinémie < 500 µg/L, CST < 45 %).
  • Cytolyse hépatique (transaminases ↗).
  • Hyperthyroïdie (TSH ↘).
  • Lyse musculaire (CPK ↗, CST < 45 %).
  • Hémolyse (Hb ↘, haptoglobine ↘, CST < 45 %).
  • Hépathopathie chronique/Cirrhose (contexte).
  • Éthylisme chronique (voir fiche) : CST normal ou peu élevé.
  • Cancers et hémopathies.
Étiologies rares
Avec surcharge en fer
  • Acéruléoplasminémie (signes neurologiques, anémie, diabète, céruléoplasmine basse).
  • Maladie de la ferroportine (ATCD familial, hyperferritinémie majeure).
Sans surcharge en fer
  • Syndrome ferritine-cataracte (ATCD familial de cataracte précoce, CST < 45 %).
  • Porphyrie cutanée tardive (fragilité cutanée, bulles cutanées des régions photo-exposées, cicatrices hypo ou hyperpigmentées).
  • Maladie de Gaucher (splénomégalie, thrombopénie, CST < 45 %).
  • Syndrome d'activation macrophagique (hyperferritinémie majeure, fièvre, CST < 45 %, contexte).
  • Maladie de Still (arthralgie, fièvre, éruption cutanée, hyperleucocytose à PNN).

 

Tableau 3 - Hépatosidérose dysmétabolique : diagnostic
Hépatosidérose dysmétabolique : diagnostic

Association des 4 items suivants :

  • ferritine augmentée (> 450 µg/L),
  • absence d’autres causes d’hyperferritinémie et CST < 60 %,
  • obésité (IMC > 30 kg/m2) et/ou tour de taille augmenté :
    • femme : > 80 cm,
    • homme : > 94 cm,
  • ≥ 1 critère du syndrome métabolique :
    • PAS ≥ 130 et/ou PAD ≥ 85 mmHg,
    • hypertriglycéridémie ≥ 1,50 g/L,
    • hyperglycémie à jeun  > 1 g/L,
    • baisse du cholestérol HDL :
      • femme : < 0,50 g/L,
      • homme : < 0,40 g/L.
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Prescription d'IPP en cas de traitement par AINS
Indications
  • Co-prescription d’IPP et d’AINS en prévention de l'UGD uniquement si :
    • personnes ≥ 65 ans, ou
    • antécédent d’ulcère gastrique ou duodénal (dans ce cas une infection à H. pylori doit être recherchée et traitée, voir fiche), ou
    • association de l'AINS à (pour rappel : ces associations doivent de principe être évitées) :
      • un antiagrégant plaquettaire (notamment l’aspirine à faible dose et le clopidogrel), ou
      • un corticoïde, ou
      • un anticoagulant.
  • Les IPP doivent être interrompus en même temps que le traitement par AINS.
  • IPP inutiles pour prévenir les complications digestives des antiagrégants plaquettaires/anticoagulants (sans AINS) chez les patients ayant un faible risque de complication (pas d’antécédents d’UGD ou d’hémorragie digestive haute notamment).
Ordonnances
(dose préventive)

Surveillance des plaquettes sous héparine
Indications
  • Surveillance plaquettaire systématique des plaquettes en cas de situation à risque intermédiaire ou élevé de thrombopénie induite par l'héparine (TIH) :
    • risque intermédiaire :
      • patient présentant un cancer.
      • traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative et contexte chirurgical (dont césarienne) ou traumatique (immobilisation...).
      • traitement par HNF à dose prophylactique.
      • antécédents d’exposition à une HNF ou aux HBPM dans les 6 derniers mois (en cas de réintroduction après une exposition récente, la chute des plaquettes peut être très rapide).
    • risque élevé :
      • traitement par HNF et contexte de chirurgie (dont césarienne).
      • traitement par HNF à dose curative.
      • circulation extracorporelle.
  • Un traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative ne nécessite pas de surveillance systématique des plaquettes en contexte médical (sauf cancer) ou obstétrical (sauf chirurgie, dont césarienne) ou en cas de traumatisme mineur.
Modalités
  • Le rythme de surveillance des plaquettes n'est pas consensuel. La proposition retenue ici est celle des recommandations de l'ANSM (2011).
  • Situations nécessitant une surveillance plaquettaire systématique (voir ci-avant) : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • puis 2 fois par semaine pendant 1 mois,
    • puis 1 fois par semaine jusqu'à l'arrêt du traitement (la nécessité de poursuivre la surveillance au-delà de 4-6 semaines n'est pas consensuelle),
    • et à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde.
  • Situation ne nécessitant pas de surveillance plaquettaire systématique : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse ou nécrose au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde lors de l'injection.
Interprétation

Risque de TIH évalué par le score des 4T (calculateur) :

  • 0 à 3 : risque faible
  • 4 ou 5 : risque modéré
  • 6 à 8 : risque élevé

Toute suspicion de TIH ou score 4T ≥ 4 doit conduire à un arrêt immédiat du traitement par HBPM et à solliciter un avis spécialisé en urgence pour introduire un relais par anticoagulant non héparinique et poursuivre les explorations par un dosage des anticorps anti-PF4.

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