Bursite pré-patellaire et olécranienne

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Généralités
Localisations fréquentes
  • Coude : olécranienne.
  • Genou : prépatellaire.
Clinique
  • Tuméfaction sous cutanée élastique.
  • Rougeur et chaleur localisée.
  • Douleur à la mobilisation articulaire.
 Bursite septiqueBursite aseptique aiguëBursite aseptique chronique
Diagnostic
  • Clinique :
    • inflammation locale d'apparition rapide,
    • +/- lésion cutanée de voisinage,
    • +/- fièvre, frisson,
    • +/- adénopathies,
    • +/- yerrain immunodéprimé,
    • évolution spontanément défavorable.
  • Imagerie :
    • aucune n'est nécessaire au diagnostic qui est clinique en cas de tableau typique,
    • +/- échographie (aide au diagnostic différentiel avec une arthrite et guide la ponction),
    • +/- radiographie de l'articulation si évolution non favorable (recherche de diagnostic différentiel ou d'ostéite).
  • Ponction :
    • non systématique,
    • recherche de germes (examen direct, culture, +/- ensemencement de flacons d'hémoculture)
    • recherche de microcristaux.
  • Contexte de traumatisme.
  • Ponction  (à éviter sauf en cas de doute avec une bursite septique) : présence de sang.

Traumatismes répétés (installateurs de revêtement de sol, jardinier, sport...).

Traitement

Prise ambulatoire en l’absence de critères de
sévérité (cellulite étendue, sepsis, présence de comorbidités, immunodépression) :

  • antibiothérapie probabiliste orale durant 10 jours (14 jours si l'évolution n'est pas favorable) : 
  • antalgiques,
  • vérification du statut vaccinal contre le tétanos en cas de lésion cutanée (voir fiche),
  • réévaluation après 3 à 5 jours : hospitalisation en cas d'évolution défavorable.

Ordonnance

  • Repos.
  • Application de froid.
  • AINS ± IPP.
  • Aspiration à l'aiguille du contenu de la bourse, à répéter si nécessaire.
  • +/- Déclaration en maladie professionnelle (tableau 57 du régime général et tableau 39 du régime agricole, procédure de déclaration).
  • Éducation (version imprimable).
  • Arrêter les activités favorisantes (aide de la médecine du travail si nécessaire).
  • Drainage de la bourse et injection de glucocorticoïdes à action prolongée.
  • Si échec, discuter d'une prise en charge chirurgicale.
  • +/- Déclaration en maladie professionnelle (tableau 57 du régime général et tableau 39 du régime agricole, procédure de déclaration).

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Prescription d'IPP en cas de traitement par AINS
Indications
  • Co-prescription d’IPP et d’AINS en prévention de l'UGD uniquement si :
    • personnes ≥ 65 ans, ou
    • antécédent d’ulcère gastrique ou duodénal (dans ce cas une infection à H. pylori doit être recherchée et traitée, voir fiche), ou
    • association de l'AINS à (pour rappel : ces associations doivent de principe être évitées) :
      • un antiagrégant plaquettaire (notamment l’aspirine à faible dose et le clopidogrel), ou
      • un corticoïde, ou
      • un anticoagulant.
  • Les IPP doivent être interrompus en même temps que le traitement par AINS.
  • IPP inutiles pour prévenir les complications digestives des antiagrégants plaquettaires/anticoagulants (sans AINS) chez les patients ayant un faible risque de complication (pas d’antécédents d’UGD ou d’hémorragie digestive haute notamment).
Ordonnances
(dose préventive)

Surveillance des plaquettes sous héparine
Indications
  • Surveillance plaquettaire systématique des plaquettes en cas de situation à risque intermédiaire ou élevé de thrombopénie induite par l'héparine (TIH) :
    • risque intermédiaire :
      • patient présentant un cancer.
      • traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative et contexte chirurgical (dont césarienne) ou traumatique (immobilisation...).
      • traitement par HNF à dose prophylactique.
      • antécédents d’exposition à une HNF ou aux HBPM dans les 6 derniers mois (en cas de réintroduction après une exposition récente, la chute des plaquettes peut être très rapide).
    • risque élevé :
      • traitement par HNF et contexte de chirurgie (dont césarienne).
      • traitement par HNF à dose curative.
      • circulation extracorporelle.
  • Un traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative ne nécessite pas de surveillance systématique des plaquettes en contexte médical (sauf cancer) ou obstétrical (sauf chirurgie, dont césarienne) ou en cas de traumatisme mineur.
Modalités
  • Le rythme de surveillance des plaquettes n'est pas consensuel. La proposition retenue ici est celle des recommandations de l'ANSM (2011).
  • Situations nécessitant une surveillance plaquettaire systématique (voir ci-avant) : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • puis 2 fois par semaine pendant 1 mois,
    • puis 1 fois par semaine jusqu'à l'arrêt du traitement (la nécessité de poursuivre la surveillance au-delà de 4-6 semaines n'est pas consensuelle),
    • et à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde.
  • Situation ne nécessitant pas de surveillance plaquettaire systématique : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse ou nécrose au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde lors de l'injection.
Interprétation

Risque de TIH évalué par le score des 4T (calculateur) :

  • 0 à 3 : risque faible
  • 4 ou 5 : risque modéré
  • 6 à 8 : risque élevé

Toute suspicion de TIH ou score 4T ≥ 4 doit conduire à un arrêt immédiat du traitement par HBPM et à solliciter un avis spécialisé en urgence pour introduire un relais par anticoagulant non héparinique et poursuivre les explorations par un dosage des anticorps anti-PF4.

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