Hémorragie digestive haute - Urgences

• Extériorisation de sang :
  • hématémèse, et/ou
  • méléna : extériorisation par l'anus de sang digéré noir, et/ou
  • hématochézie : émission par l'anus de sang rouge, non digéré, mélangé aux selles.
• Évaluation de la stabilité hémodynamique.
• Recherche de signes d'orientation étiologique (voir tableau 3), notamment :
  
  • en faveur d'un saignement de varices œsophagiennes (VO) :
    • antécédent de cirrhose ou de pathologie à risque (éthylisme chronique ++, hépatite virale chronique...),
    • signes cliniques d'hypertension portale : circulation veineuse collatérale abdominale, splénomégalie, ascite,
  • en faveur d'un ulcère gastroduodénal (UGD) :
    • antécédent d'ulcère,
    • douleurs épigastriques évocatrices (voir fiche),
    • prise d'AINS ou d'aspirine.
• En cas de maladie chronique du foie : calcul du score Child-Pugh (score) et/ou MELD (score).
• Recherche d'une prise d'AINS, d'antiagrégant plaquettaire ou d'anticoagulant.
• Toucher rectal en cas de doute diagnostique.

• NFS.
• Ionogramme sanguin.
• Urée, créatinine.
• TP, TCA.
• Groupe, rhésus, RAI.
• En cas de suspicion de saignement sur varices œsophagiennes, ajouter (ordonnance) :
  • BHC,
  • albumine.

À compléter en cas de point d'appel clinique ou de signes de gravité.

Si instabilité hémodynamique : remplissage vasculaire par cristalloïdes (sérum salé isotonique ou ringer lactate) +/ catécholamines

• Absence de pathologie cardiovasculaire à risque :
  • seuil transfusionnel : Hb < 7 g/dL,
  • cible post-transfusionnelle : 7 g/dL < Hb < 9 g/dL.
• Présence d'une pathologie cardiovasculaire à risque :
  • seuil transfusionnel : Hb < 8 g/dL,
  • cible post-transfusionnelle : Hb > 10 g/dL.

• Retour à domicile avec un RDV programmé en ambulatoire pour réalisation d'une endoscopie digestive haute (consentement).
• Information du patient (version imprimable).

• Hospitalisation.
• Endoscopie digestive haute (EOGD) :
  • à visée diagnostique et thérapeutique,
  • délai :
    • ≤ 24 h suivant l'arrivée à l'hôpital,
    • un délai ≤ 6h n'est pas conseillée même en cas d'instabilité hémodynamique car il est associé à un moins bon pronostic. La réanimation hémodynamique et la prise en charge des comorbidités sévères semblent devoir être effectuées avant l'endoscopie,
  • +/- érythromycine si saignement actif (intérêt discuté) :
    • posologie : 250 mg IVL à administrer en 20 à 30 minutes,
    • timing : 30 à 90 minutes avant l'EOGD,
    • précaution : risque d'allongement du QT corrélé à la dose administrée et à la vitesse d'administration.
• Inhibiteurs de la pompe à proton (IPP) :
  
  • IPP fortes doses, par exemple :
    • ésoméprazole IV : 80 mg en bolus (IVL sur 30 minutes) puis 8 mg/h IVSE, ou
    • ésoméprazole IV : 80 mg (IVL sur 30 minutes) en bolus puis 40 mg IVL 2 à 4 fois par jour, ou
    • ésoméprazole per os : 80 mg en 1 prise, puis 40 mg 2 à 4 fois par jour,
  • début possible avant l'EOGD sans la retarder,
  • si réalisation d'une hémostase endoscopique ou présence d'un ulcère stade FIIb de la classification Forrest non traité endoscopiquement : poursuite des IPP forte dose durant ≥ 3 jours, puis relais par IPP 2 fois par jour durant 14 jours (ordonnance), puis IPP selon le type d'ulcère (voir fiche).
• Artério-embolisation : à discuter en cas d'échec du traitement endoscopique. En cas d'échec ou d'indisponibilité de l'artério-embolisation la chirurgie peut se discuter.

• Anticoagulants :
  • arrêt des anticoagulants (AOD et AVK),
  • antagonisation à discuter si instabilité hémodynamique :
    
    • AVK : vitamine K + PPSB (ou PFC si PPSB non disponible),
    • AOD :
      • dabigatran : idarucizumab (5 g sous forme de 2 perfusions de 2,5 g consécutives de 5 à 10 minutes chacune),
      • anti-Xa (rivaroxaban, apixaban, edoxaban) : PPSB ou andexanet (non disponible en France),
  • reprise du traitement : dès que le saignement est contrôlé. 
• Antiagrégants plaquettaires (AAP) :
  
  • AAP en prévention primaire :
    • arrêt,
    • discuter d'un arrêt définitif,
  • AAP en prévention secondaire :
    • poursuivre l'aspirine faible dose si possible,
    • arrêt des antagonsites des récepteurs P2Y12 à discuter avec le cardiologue en fonction du risque hémorragique et du risque ischémique,
    • en cas d'arrêt, le traitement doit être repris dès l'arrêt du saignement (et au plus tard dans les 5 jours),
  • la transfusion de plaquette pour neutraliser l'effet des antiagrégants plaquettaires ne semble pas indiquée.

• Reprise de l'alimentation dans les 24h suivant l'endoscopie en cas de lésion à bas risque constatée en endoscopie.
• Recherche et éradication d'H. pylori (voir fiche, test à l'urée marqué moins efficace à la phase aiguë du saignement digestif).
• Autres mesures : voir fiche.

• Vasopresseur :
  • initié dès la suspicion de saignement de VO et pour une durée allant jusqu'à 5 jours,
  • options :
    • somatostatine : 250 μg en bolus puis 250 μg/h IVSE, ou
    • octréotide : 50 μg en bolus puis 25–50 μg/h IVSE, ou
    • terlipressine IVL (~1 mg/min) :
      • bolus initial :
        • poids <50 kg : 1 mg,
        • poids entre 50 et 70 kg : 1,5 mg,
        • poids > 70 kg : 2 mg,
      • entretien :
        • 1 mg toutes les 4 à 6h,
        • dose journalière maximale : 0,120 mg/kg,
      • risque d'allongement du QT.
• Antibioprophylaxie systématique : ceftriaxone 1g/j durant 7 jours (à adapter au protocole local).
• Érythromycine si saignement actif :
  • posologie : 250 mg IVL à administrer en 5 à 30 minutes,
  • timing : 30 à 120 minutes avant l'EOGD,
  • précaution : risque d'allongement du QT corrélé à la dose administrée et à la vitesse d'administration.
• Arrêt d'un IPP éventuellement débuté avant l'endoscopie si celle-ci ne trouve pas d'UGD.

• À visée diagnostique et thérapeutique.
• Délai : ≤ 12 h suivant l'arrivée à l'hôpital et après.
• Intubation à discuter pour protéger les voies aériennes, notamment en cas de saignement persistant et d'encéphalopathie et/ou d'agitation. Extubation dès que possible après l'endoscopie.
• Échec du geste d'hémostase et saignement persistant :
  • pose de sonde d'une Blakemore ou d'une prothèse œsophagienne, puis
  • pose de TIPS de sauvetage ou oblitération transveineuse rétrograde assistée par ballonnet (radiologie interventionnelle).
• Récidive du saignement < 5 jours : nouvelle endoscopie ou pose de TIPS en urgence.

• En urgence en cas d'échec de l'endoscopie ou de récidive de saignement < 5 jours.
• ≤ 72 h après le traitement endoscopique (≤ 24 h idéalement) si patient à haut risque de récidive :
  • Child-Pugh C ≤ 13, ou
  • Child-Pugh B > avec saignement actif constaté en endoscopie malgré le traitement vasoactif, ou
  • gradient de pression veineuse hépatique > 20 mmHg

• Antiagrégants plaquettaires : à suspendre. Délai de reprise à adapter à la balance risque thrombotique/risque hémorragique.
• Anticoagulants :
  • arrêt des anticoagulants (AOD et AVK),
  • antagonisation à discuter si instabilité hémodynamique :
    
    • AVK : vitamine K + PPSB (ou PFC si PPSB non disponible),
    • AOD :
      • dabigatran : idarucizumab (5 g sous forme de 2 perfusions de 2,5 g consécutives de 5 à 10 minutes chacune),
      • anti-Xa (rivaroxaban, apixaban, edoxaban) : PPSB ou andexanet (non disponible en France),
  • délai de reprise à adapter à la balance risque thrombotique/risque hémorragique.

• Antécédent d'UGD.
• Douleur évocatrice (voir fiche).
• Prise d'AINS ou d'aspirine.
• Infection à H. pylori.

• Antécédent de maladie chronique du foie ou terrain à risque (éthylisme chronique, hépatite virale chronique...).
• Signes d'hypertension portale : circulation veineuse collatérale abdominale, ascite, splénomégalie.

• Antécédent familial de cancer gastrique.
• Amaigrissement, douleur épigastrique, adénopathie sus-claviculaire, ascite.

• Consommation d'alcool et/ou de tabac, antécédent de RGO.
• Dysphagie.