Gestion des opioïdes en soins palliatifs

Lutter contre les idées reçues
(fiche patient)

En contexte palliatif :

• ne pas craindre la dépendance : la gravité du tableau clinique justifie une antalgie appropriée,
• accepter le "double effet" en situation terminale : 
  • soulager une dyspnée malgré le risque d'hypercapnie,
  • accepter une somnolence afin de soulager une douleur, etc.
• la douleur empêche le sommeil : soulager une douleur peut donner la fausse impression d'induire le sommeil (c'est parce que le patient est soulagé qu'il peut dormir),
• il n'existe pas de posologie maximale à un traitement opioïde (grande variabilité interindividuelle).

• Per os :
  • libération immédiate :
    • délai d'action : 45 min,
    • durée d'action : 4 h,
  • LP :
    • délai d'action: 2 h,
    • durée d'action : 12 h.
• IV :
  • délai d'action : 10 min,
  • durée d'action : 4 à 6 h.
• SC :
  • délai d'action : 20 min,
  • durée d'action : 4 à 6 h.

• Délais et durées d'action identiques à la morphine.
• À privilégier en cas d'insuffisance rénale.

• Transdermique :
  • à utiliser uniquement dans le cadre de douleurs équilibrées,
  • délai d'action : 12 h,
  • durée d'action : 72 h,
  • possibilité d'administrer une 1/2 dose du patch en disposant un pansement "opsite" sous la moitié du patch (entre la peau et le patch) : ne pas couper le patch,
  • augmentation de l'absorption en cas d'augmentation de la température (fièvre, soleil, etc.).
• Spray nasal ou buccal (usage à réserver au spécialiste) :
  • délai d'action : 5 min,
  • durée d'action : 1-2 h.

• Douleurs nociceptives :
  • somatiques, ou
  • viscérales : syndrome de masse tumorale.
• Douleur mixtes (associant composantes nociceptives et neuropathiques).

• Objectifs définis selon chaque situation clinique.
• Échelle objective RDOS (échelle).

• En cas d'inefficacité des traitements spécifiques.
• Chez les patients naïfs de morphine, après échec de la codéine (15 à 25 mg toutes les 4 heures) (ordonnance).

• Association systématique de laxatifs à visée préventive.
• Traitement de la constipation sous opioïdes : voir fiche Symptômes digestifs.

• Possibilité d'associer un traitement préventif prokinétique pendant 8 à 15 jours (ordonnance).
• Si inefficacité du traitement préventif : voir fiche Symptômes digestifs.

• Elle peut être présente initialement après une titration et s'estomper en quelques jours sans modification de posologie des morphiniques.
• Selon la phase palliative, évaluer la balance bénéfice/risque du traitement avant d'évoquer une diminution de posologie / changement d'opioïde.
• En cas de suspicion de surdosage : discuter naloxone (cf. infra).

FR< 10 cycles/min hors situation terminale, discuter l'injection de naloxone (voir ci-après).

• Prévention : doses faibles d'opioïde à l'introduction, particulièrement chez le sujet âgé.
• Éliminer un globe urinaire avant toute modification thérapeutique.
• Conduite à tenir, selon balance bénéfice/risque :
  • diminution de posologie, ou
  • changement d'opioïde, ou
  • neuroleptiques à faible dose si hallucinations (ordonnance).

• Signes cliniques indirects :
  • douleurs abdominales,
  • HTA,
  • agitation.
• Conduite à tenir : sondage vésical.

• Introduction d'un antihistaminique (ordonnance), ou
• Changement d'opioïde.

• Somnolence.
• Dyspnée.
• Bradypnée < 10 cycles/min.
• Flapping.
• Contrairement à une croyance commune, le myosis est un signe d'imprégnation morphinique qui ne constitue pas nécessairement un surdosage, sauf s'il est associé à un ou plusieurs autres signes parmi les précédents.

• Prescription sur ordonnance sécurisée.
• Durée maximale dépendant de la molécule et/ou de la voie d'administration :
  • voie orale : 28 jours,
  • morphine injectable : 7 jours,
  • oxycodone injectable : 28 jours,
  • fentanyl transmuqueux : 7 jours,
  • fentanyl transdermique : 28 jours.
• Prévention de la constipation par traitement laxatif systématique (lien) et RHD (lien).

• Douleur de fond absente ou d'intensité faible (EN < 4).
• Sommeil respecté.
• < 4 accès douloureux paroxystiques (ADP)/jour.
• Efficacité des interdoses : diminution de l'intensité de la douleur de > 50 % lors des ADP.
• Activités habituelles non limitées par la douleur.
• Effets indésirables mineurs ou absents.

• Molécule au choix (morphine ou oxycodone).
• Titration initiale :
  • patient naïf d'opioïdes : débuter par les posologies à libération immédiate les plus faibles disponibles, prescrites à la demande toutes les 4 heures (il existe dorénavant des formes à libération immédiate à très faible posologie de 1 à 2,5 mg pour les patients fragiles/âgés/insuffisants rénaux), ou
  • si relais des antalgiques de palier 2 au palier 3 : réaliser l'équivalence antalgique (voir tableau 1).
• Réévaluation à 24h :
  • relayer par un traitement à libération prolongée (posologie administrée sur les 24 dernières heures répartie en 2 prises par jour) + interdoses toutes les 4 heures équivalentes à une dose comprise entre 1/10^e et 1/6^e de la posologie journalière,
  • réadapter de la même manière toutes les 24 heures jusqu'à équilibration (< 4 interdoses par jours).
• Exemple :
  • 1^er jour : Mme X. a consommé 6 gélules de morphine 10 mg (60 mg/j),
  • 2^e jour :
    • conversion des 6 gélules de 10 mg vers une forme à libération prolongée de 60 mg/j en deux prises soit 30 mg LP matin et soir,
    • interdoses à la demande correspondant à 1/6^e de la dose de fond soit 10 mg toutes les 4h si besoin,
  • 3^e jour : durant les 24 dernières heures, 2 interdoses ont suffi à soulager Mme X. , elle est soulagée de sa douleur de fond, dort correctement, les objectifs sont atteints (voir ci-avant) : pas de modification du traitement de fond.

Titration initiale

• Bolus de 2 mg de morphine IVD toutes les 5 à 7 min jusqu'à soulagement de la douleur (pas de dose max).
• Surveillance des signes de surdosage.

Relais IVSE (HAD nécessaire, annuaire) :

• il n'existe pas de recommandation précisant la dose horaire à prescrire en relais,
• en pratique : administrer par voie IVSE sur 24 heures une dose de fond pouvant aller jusqu'à 3 fois la dose nécessaire à la titration,
• interdoses : dose comprise entre 1/10^e et 1/6^e de la dose de fond (soit interdose ~ dose nécessaire à la titration), à administrer toutes les 30 min si nécessaire, sans dépasser 3 interdoses par période de 4 heures,
  • exemple :
    • Mme X. a été soulagée par 6 mg de morphine IV en titration,
    • relais :
      • proposer un relais par 6 x 6 = 36 mg/j maximum de morphine en dose de fond à passer sur 24 heures en IVSE,
      • interdoses de 3 à 6 mg en bolus toutes les 30 min si besoin, sans dépasser 3 bolus par période de 4 heures.
• Au-delà de 4 interdoses par jour ou si objectifs non atteints (voir ci-avant) :
  • majoration de la dose de fond de 30 à 50 %,
  • majoration des interdoses proportionnellement à la dose de fond (1/10^e à 1/6^e).
• Alternative à l'administration continue si HAD impossible : administration des interdoses de manière systématique toutes les 4 heures.

• Alternative à l'IVSE si le patient est en capacité de gérer lui-même sa douleur. Permet de conserver une plus grande autonomie.
• Principes d'adaptation de la dose de fond similaires à l'IVSE.
• Posologie et rythme d'administration des bolus :
  • bolus : 1/24^e de la dose journalière de fond, soit la dose horaire de fond (exemple : pour une dose d'entretien de 1 mg/h, proposer des bolus de 1 mg),
  • période réfractaire entre 2 bolus : 10 min,
  • nombre de bolus maximum : 3 bolus/h.
• Adaptation de la dose de fond (outils pratiques pour la prescription) :
  • ajustement de la dose de fond en fonction de la dose totale journalière moyenne nécessaire (bolus compris). Absence de règle consensuelle, mais il est d'usage de proposer une adaptation de la dose de fond au-delà de 10 bolus/jour.
  • exemple :
    • Mme X. est porteuse d'une PCA de morphine dont le débit est de 1 mg/h, et elle a réalisé 12 bolus de 1 mg durant les 3 derniers jours pour être soulagée de ses douleurs,
    • au total, elle a donc nécessité 36 mg/j de morphine :
      • 24 mg/j de dose de fond (1 mg/h) +
      • 12mg/j en bolus (12 bolus/j),
    • le débit de fond peut donc être ajusté à 36 mg/j (soit 1,5 mg/h), et les bolus peuvent être augmentés à 1,5 mg (1/24^e de la dose de fond journalière).
• Fiche explicative à destination du patient et de sa famille.

• Titration initiale : 2 mg toutes les 30 minutes jusqu'à obtention du soulagement.
• Dose d'entretien : identique à la voie IV.

• Alternative à la voie orale si impossible et voie SC/IV non accessible.
• À éviter en 1^re intention dans le cadre d'une douleur non équilibrée avec persistance d'ADP.
• Se méfier du caractère "trompeur" de la posologie et de la voie paraissant faible (75 µg/h de fentanyl équivalent à 120 mg/j de morphine orale) : attention au surdosage.

• Exacerbation passagère (durée < 2 h) d'une douleur chronique traitée de manière adéquate par un traitement de fond.
• À différencier des douleurs non contrôlées dont la durée dépasse 2 h et qui sont à traiter par les interdoses correspondant au traitement de fond.

• Risque de dépression respiratoire, usage à réserver aux spécialistes (à titre indicatif : modalités de prescription).
• En complément de l'opioïde de fond dont la posologie minimale doit être de 60 mg/j d'équivalent morphinique (convertisseur).
• Indication dans les douleurs cancéreuses uniquement.
• Efficace en quelques minutes.
• Durée d'action d'1h30.

• Patient naïf de morphine : débuter par 10 mg de morphine per os à prendre toutes les 4 heures en cas de dyspnée.
• Patient sous traitement morphinique : débuter par 1/6^e la dose de fond à prendre toutes les 4 heures en cas de dyspnée.
• À associer systématiquement à une benzodiazépine en raison de l'angoisse toujours associée à la dyspnée (voir fiche).

• Patient naïf de morphine : débuter d'emblée par 60 mg/j per os de morphine à libération prolongée (30 mg LP matin et soir), avec des interdoses de 10 mg de morphine à libération immédiate si besoin.
• Patient sous traitement morphinique : majorer la dose de fond de 30 à 50 %, et les interdoses de manière proportionnelle.
• À associer systématiquement à une benzodiazépine en raison de l'angoisse toujours associée à la dyspnée (voir fiche).