Gastro-entérite aiguë virale

Le diagnostic est clinique :

• diarrhée aiguë liquidienne,
• +/- vomissements,
• +/- douleurs abdominales,
• +/- fébricule.

En cas d'atypie, voir la fiche diarrhée aiguë

• Le principal risque est la déshydratation aiguë,
• Situations à risque :
  • âges extrêmes de la vie,
  • nombre de selles par jour important,
  • impossibilité de s'alimenter/de boire.

• Perte de poids
  • calcul : (dernier poids connu-poids actuel)/dernier poids connu (inclure dans le poids actuel la prise pondérale estimée depuis la dernière pesée en s'aidant de la courbe staturo-pondérale) (lien vers calculateur)
  • < 5 % : prise en charge en ambulatoire,
  • 5-10 % : déshydratation aiguë → essai du SRO et réévaluation rapprochée (en cas d'échec → hospitalisation),
  • ≥ 10 % : déshydratation sévère → hospitalisation (SAMU si troubles hémodynamiques).
• Cernes.
• Soif.
• Absence de larmes.
• Fontanelle déprimée.
• Pli cutané persistant.
• Troubles de la conscience et/ou du tonus, convulsions.
• Troubles hémodynamiques :
  • tachycardie,
  • temps de recoloration cutanée allongé ( ≥ 3 s),
  • marbrures, extrémités froides,
  • pouls périphériques mal perçus,
  • troubles de la vigilance,
  • hypotonie.
• Nombre quotidien de selles important.
• Vomissements incoercibles avec impossibilité de prise du SRO.
• Vomissements bilieux.
• Conditions de prise en charge à domicile ne permettant pas d’assurer la sécurité de l’enfant.
• Échec de la réhydratation orale.

• Perte de poids (réhydratation intraveineuse si perte de poids ≥ 8 %).
• Soif.
• Hypotension orthostatique.
• Tachycardie.
• Troubles de la vigilance.
• Sécheresse cutanéo-muqueuse.
• Oligurie.
• Signes de choc.

• Aucun examen complémentaire en cas de gastro-entérite aiguë (GEA) virale typique de l'enfant pris en charge en ambulatoire. Une analyse bactériologique et/ou parasitologique des selles est demandée dans les situations suivantes :
  • diarrhée entéro-invasive (syndrome dysentérique),
  • diarrhée et état septique,
  • diarrhée de retour des pays d’outre-mer,
  • diarrhée chez l’immunodéprimé ou terrain débilité,
  • contexte de toxi-infection alimentaire en collectivité,
  • diarrhée dans l’entourage d’un malade atteint de shigellose avérée.
• Chez l'adulte, en cas de comorbidité et/ou de traitement augmentant le risque d'insuffisance rénale et/ou de dyskaliémie, un ionogramme + créatinine pourra se discuter (suggestion Ordotype, ordonnance). En cas de doute diagnostic, voir fiche Diarrhée aiguë de l'adulte.

• Nourrissons.
• Enfants et adultes.

• Nourrisson.
• Adulte jeune sans vomissement à risque de complication.
• Adulte jeune avec vomissements à risque de complication.

• Soluté de réhydratation orale (SRO) acheté en pharmacie :
  • remboursé sur ordonnance jusqu’à 5 ans,
  • conditions de prise :
    • à volonté, sans forcer l'enfant qui refuse de boire,
    • par petites quantités (40-50 mL),
    • à proposer toutes les 15-30 minutes, jusqu'à disparition des diarrhées,
    • tant que les selles liquides persistent,
  • si les vomissements empêchent la prise de SRO → hospitalisation pour réhydratation entérale ou IV.
• Pas de place pour :
  • les sodas,
  • la réhydratation à l'eau pure,
  • les solutés de réhydratation "maison" (non achetés en pharmacie).
• Bien expliquer les règles de surveillance aux parents. Consulter de nouveau en urgence si :
  • réhydratation orale impossible :
    • enfant hypotonique ou apathique,
    • vomissements incoercibles,
  • intensification de la diarrhée,
  • fièvre mal tolérée ou persistante,
  • sang dans les selles.
• Pas d'âge limite pour proposer le SRO mais difficile à faire accepter après 2 ans.
• Le SRO est la meilleure option pour la réhydratation mais, en cas de tension d'approvisionnement, peuvent être proposés en alternative :
  • du jus de pomme dilué de moitié, ou
  • la boisson préférée de l'enfant, ou
  • des compositions magistrales préparées en pharmacie, seulement si celles-ci respectent les recommandations de composition en vigueur.

• Éviter les réhydratations à l'eau pure.
• Favoriser les boissons :
  • sucrées : tisane sucrée,
  • salées : eau de Vichy, bouillons.
• Eau gélifiée et/ou SRO chez les sujets très âgés.
• Les sodas n'ont pas leur place.

• Maternel : poursuivre en alternance avec le SRO.
• Artificiel :
  • ne pas interrompre plus de 4 heures,
  • en cas de diarrhée prolongée > 7 jours ou sévère nécessitant une hospitalisation : proposer un lait sans lactose 1 à 2 semaines,
  • proposer le SRO entre les biberons de lait.

• Réalimentation dès que possible.
• Aucun régime n'a fait la preuve de son efficacité, ils ne sont en aucun cas indispensables et peuvent compromettre la renutrition par leur caractère hypocalorique et peu attractif. Cependant sont classiquement suggérés (non inclus dans les conseils patient) :
  • des repas légers contenant :
    • du riz,
    • des pâtes,
    • de la semoule,
    • des pommes de terre,
  • d'éviter :
    • les laitages,
    • les crudités et les fruits non pelés.

• Tous sont d'efficacité modérée.
• Un traitement médicamenteux n'est pas indispensable.
• Les options possibles sont :
  • lopéramide :
    • contre-indiqué :
      • avant 2 ans (plus généralement à éviter chez l’enfant), ou
      • en cas de diarrhée glairo-sanglante et/ou fébrile,
    • forme en solution buvable adaptée aux enfants de 2 à 8 ans non disponible en France,
  • racécadotril (efficacité non démontrée) n’est plus recommandé en routine chez l’enfant,
  • diosmectite (contre-indiqué avant 2 ans),
  • probiotiques chez l’enfant (niveau de preuve faible).

• Traitement médicamenteux à éviter chez l'enfant (odansétron possible aux urgences ou en hospitalisation, contre-indiqué en cas d’allongement du QTc) et le sujet âgé.
• Rapport bénéfices-risques discuté chez l'adulte (risque de troubles du rythme cardiaque, symptômes extra-pyramidaux).
• À réserver aux vomissements pouvant entraîner à court terme des complications graves ou très gênantes.
• Possibilités (posologies adultes) :
  • métoclopramide 10 mg x 3/j,
  • dompéridone 10 mg x 3/j,
  • métopimazine 15 à 30 mg en 3 prises.

• Troubles hémodynamiques.
• Troubles neurologiques (anomalie de la conscience, léthargie, irritabilité, convulsions).
• Déshydratation ≥ 10 % ou 5-10 % et échec du SRO ou impossibilité de le boire.
• Vomissements incoercibles ou bilieux.
• Doute sur un abdomen chirurgical.
• Doute sur la possibilité d'une bonne observance ou d'une bonne surveillance (compréhension difficile des parents, mode de garde inadéquate, difficultés sociales...).
• Terrain à risque : < 3 mois, dénutrition, maladie chronique à risque de décompensation.

• Vaccin non obligatoire mais recommandé chez l'ensemble des nourrissons âgés de 6 semaines à 6 mois.
• Vaccins remboursables par la CPAM depuis novembre 2022.
• Risque exceptionnel d'invagination intestinale aiguë (IIA) :
  • informer la famille (PDF imprimable, Infovac, GPIP, AFPA),
  • contre-indication en cas d'antécédent d'IIA ou de pathologie augmentant le risque d'IIA.
• Vaccin vivant (contre-indication en cas d'immunodépression).

• Vaccin oral.
• Informer les parents du risque d'invagination intestinale aiguë dans les 7 jours suivant la première dose (PDF imprimable, Infovac, GPIP, AFPA).
• Schéma vaccinal devant être terminé avant l'âge de 6 mois.
• La première dose de vaccin doit être administrée avant l'âge de 16 semaines.
• La vaccination doit être différée en cas de diarrhée, de vomissements ou de maladie fébrile sévère aiguë (en veillant à ne pas dépasser l’âge limite).
• 2 vaccins disponibles (réaliser l’intégralité du schéma avec le même vaccin) :
  • Rotarix^® (ordonnance) :
    • monovalent,
    • 2 doses (à 2 et 3 mois de vie), en respectant au moins 4 semaines entre chaque dose,
    • ne doit pas être administré avant 6 semaines de vie et après 24 semaines de vie,
  • RotaTeq^® (ordonnance) :
    • pentavalent,
    • 3 doses (à 2, 3 et 4 mois de vie), en respectant au moins 4 semaines entre chaque dose,
    • ne doit pas être administré avant 6 semaines de vie et après 32 semaines de vie.

• Faible intérêt sur la prévention de la mortalité qui reste exceptionnelle.
• Intérêts :
  • individuel sur la prévention des formes graves et des hospitalisations,
  • collectif sur la diminution du recours au soin en période épidémique.
• Intérêt plus important pour les enfants issus de milieux précaires.
• Recommandation discutée :
  • avis du collège de médecine générale : rapport bénéfice/risque individuel non en faveur de la vaccination mais intérêt potentiel pour des nourrissons issus de milieux très précaires ou devant voyager en zone d'endémie de GEA avec faible accès au SRO,
  • conseil national professionnel de pédiatrie très favorable à la recommandation vaccinale.