Diarrhée aiguë de l'adulte

• ≥ 3 selles molles ou liquides par jour.
• Depuis ≤ 2 semaines.

• Diarrhée liquidienne.
• Fièvre modérée ou absente.
• Vomissements inconstants.
• Complication : déshydratation.

• Diarrhée.
• Vomissements.
• +/- Fièvre.
• Complications :
  • sepsis,
  • déshydratation.

• Selles glaireuses et sanglantes, parfois sans matières fécales.
• Épreintes : douleurs abdominales à type de spasme s'achevant par une envie pressante et impérieuse d’aller à la selle.
• Ténesme : tension douloureuse de la région anale qui suit ou précède les évacuations.
• Sensation de corps étranger dans l'anus.
• Fièvre souvent associée.
• Complications :
  • sepsis,
  • occlusion, colectasie.

Présence d'au moins 1 des signes suivants :

• fièvre > 38,5 ^oC,
• signes de gravité clinique,
• évolution > 3 jours,
• syndrome dysentérique (voir tableau 1),
• déshydratation,
• terrain à risque (sujet âgé, immunodépression, diabète, cancer...),
• suspicion de TIAC,
• prise d'antibiotiques < 3 mois,
• contexte épidémique nosocomial.

• Recherche de déshydratation/sepsis (ordonnance) :
  • ionogramme sanguin,
  • créatinine,
  • NFS, CRP.
• Fièvre et défense abdominale : TDM abdomino-pelvien en urgence (recherche d'une colectasie ou d'une perforation).

• Frottis-goutte épaisse (paludisme).
• Examen parasitologique des selles à 3 reprises (si retour ≤ 1 mois) : recherche de Giardia intestinalis, Entomoeba histolytica, d'helmintes.
• Coproculture.

• Coproculture.
• Examen parasitologique des selles à 3 reprises : recherche de cryptosporidie, microsporidie, isosporidie.
• Recherche de virus : indication de l'ordre du spécialiste, en milieu hospitalier.
• Endoscopie : en l'absence de cause identifiée.

• Hémocultures.
• Coproculture.
• Recherche des toxines de C. difficile (si signes de gravité).

• Coproculture.
• Examen parasitologique des selles à 3 reprises : recherche de Cryptosporidium parvum et hominis, Giardia intestinalis.
• Avis spécialisé pour endoscopies en cas de persistance > 7 jours.

• Bilan IST.
• Écouvillonage rectale +/- rectoscopie avec biopsies.
• Rechercher : Herpes simplex virus, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoea et Treponema pallidum.

• Virus :
  • fièvre modérée ou absente,
  • collectivité.
• S. aureus :
  • TIAC,
  • symptômes apparaissant 2 à 4 h après l'ingestion de l'aliment contaminé,
  • vomissements, diarrhée, douleurs abdominales, pas de fièvre.
• B. cereus :
  • TIAC,
  • symptômes apparaissant 0.5 à 5 h après l'ingestion de l'aliment contaminé,
  • vomissements, diarrhée, douleurs abdominales.
• C. perfringens :
  • TIAC,
  • symptômes apparaissant 8 à 24 h après l'ingestion de l'aliment contaminé,
  • diarrhée isolée sans fièvre.
• E. coli entéro-toxinogène et entéro-agrégatif : TIAC ou voyage.
• Vibrio cholerae : contexte de catastrophe.

• Campylobacter spp.
• S. enterica non Typhi :
  • TIAC,
  • symptômes apparaissant 12 à 24 h après l'ingestion de l'aliment contaminé,
  • diarrhée aiguë, fièvre.
• Yersinia spp.
• E. coli entéro-pathogène.

• Shigella spp.
• E. coli entéro-hémorragique :
  • diarrhée hémorragique,
  • syndrome hémolytique et urémique.
• Amœbose colique : voyage en zone tropicale.

• MICI.
• Dairrhée post-radique.
• Colite ischémique...

• Décompensation d'une comorbidité.
• Vomissements rendant la réhydratation orale impossible.
• Déshydratation > 8 % du poids.
• Collapsus.
• Signes de sepsis.
• Syndrome occlusif.
• Diarrhée fébrile au retour d'un pays d'endémie palustre.
• Isolement ou milieu social défavorisé.

• Hygiène des mains.
• Lutte contre la déshydratation et règles hygiéno-diététiques (version imprimable).
• Traitement symptomatique des douleurs abdominales par paracétamol ou phloroglucinol.
• Racécadotril, lopéramide ou diosmectite possibles mais d'efficacité peu validée.
• Contre-indication absolue du lopéramide en cas de syndrome dysentérique, de fièvre élevée ou de tableau sévère.
• Ordonnance avec SRO.
• Ordonnance sans SRO.

• Diarhée dysentérique fébrile (voir tableau 1).
• Diarrhée cholériforme ou gastroentéritique sévère :
  • fièvre > 38,5 °C, ou
  • nombre de selles > 6/j, et/ou
  • terrain à risque :
    • âges extrêmes de la vie,
    • immunodépression,
    • drépanocytose,
    • prothèse cardiovasculaire,
    • anévrisme de l'aorte,
  • absence d'amélioration après 24 heures.

• Azithromycine 1 g en prise unique (ordonnance). En 1^re intention en cas de voyage ou de retour de voyage, ou
• Ciprofloxacine durant 3 jours (ordonnance), ou
• C3GIV +/- métronidazole si voie orale impossible.

• 1^re intention : azithromycine durant 3 jours (ordonnance).
• 2^e intention :
  • ciprofloxacine durant 3 jours (ordonnance), ou
  • ceftriaxone durant 3 jours (ordonnance) (ordonnance injection par IDE).

• 1^re intention : azithromycine 1g dose unique (ordonnance).
• 2^e intention :
  • amoxicilline-acide clavulanique durant 3 jours (ordonnance), ou
  • ciprofloxacine durant 3 jours (ordonnance).

• 1^e intention : ciprofloxacine durant 7 jours (ordonnance).
• 2^e intention :
  • cotrimoxazole durant 7 jours (ordonnance), ou
  • doxycycline durant 7 jours :
    • ordonnance plus de 60 kg,
    • ordonnance moins de 60kg.

• Télécharger et remplir le formulaire (disponible ici).
• Envoyer le formulaire par mail ou fax à l'ARS (annuaire par région).
• Doubler l'envoi d'un appel téléphonique (annuaire par région).

• Diarrhée survenant sous antibiotiques ou moins de 3 mois après une antibiothérapie.
• Toute diarrhée communautaire sévère ou sans cause retrouvée.
• Toute diarrhée associée aux soins survenant après le 3^e jour d'hospitalisation.

Présence d'un tableau clinique compatible ET présence de toxine de C. difficile dans les selles. La présence isolée de l'un de ces 2 éléments ne suffit pas à retenir le diagnostic.

• Tableau clinique compatible :
  • ≥ 3 selles molles sur une période de 24 heures, et/ou
  • colite pseudo-membraneuse.
• Présence de toxine de C. difficile dans les selles (ordonnance) : 
  • la recherche de toxine n'est pas effectuée sur une coproculture standard et doit être demandée spécifiquement,
  • c'est la présence des toxines qui permet le diagnostic d'infection à C. difficile. Seules les souches toxinogènes sont pathogènes, la présence de C. difficile sans toxine ne permet pas de retenir le diagnostic.

• Âge ≥ 65 ans.
• Épisode antérieur d'infection à C. difficile.
• Épisode lié aux soins et/ou hospitalisation dans les 3 derniers mois.
• Antibiothérapie systémique concomitante après le diagnostic.
• Traitement par IPP durant ou au décours du diagnostic.

≥ 1 critère parmi :

• fièvre > 38 °C,
• leucocytose > 15.10⁹/L,
• créatinine > 50 % de sa valeur de base,
• si imagerie disponible : 
  • distension colique, ou
  • infiltration de la graisse péri-colique, ou
  • épaississement de la paroi colique

≥ 1 critère parmi :

• hypotension,
• choc septique,
• élévation des lactates,
• iléus,
• mégacolon toxique,
• perforation intestinale,
• évolution fulminante.

• Mesures d'hygiène renforcées : lavage des mains à l'eau, au savon ET à la solution hydro-alcoolique.
• Ne pas prescrire de ralentisseur du transit.
• Si possible : arrêt de l'antibiothérapie en cours ou remplacement par un antibiotique à moindre risque (les antibiotiques les plus a risque sont les céphalosporines, l'amoxicillie + acide-clavulanique, la clindamycine et les nouvelles fluoroquinolones).
• Discuter l'arrêt des IPP.
• Antibiothérapie : 
  
  • absence de drapeau rouge :
    • 1^re intention (traitements non disponibles en pharmacie de ville) : 
      
      • fidaxomicine 200mg x2/j PO, durant 10 jours, ou
      • vancomycine 125 mg x4/j PO, durant 10 jours,
    • si traitements de 1^re intention non disponibles : métronidazole durant 10 jours (ordonnance),
  • échec du traitement (après au moins 48h complètes de traitement), récurrence, ou présence de drapeau rouge (voir ci-avant) : avis spécialisé.

• Réévaluation après au moins 48 heures complètes de traitement (pas avant le 3^e jour) : avis spécialisé en l'absence d'amélioration.
• Amélioration jugée sur la clinique. Pas d'intérêt à une nouvelle recherche de C. difficile en fin de traitement.