Éosinophilie

Tableau 1 - Généralités
Définitions
  • Éosinophilie : polynucléaires éosinophiles (PNE) > 0,5 G/L ou 500/mm3.
  • Hyperéosinophilie : PNE> 1,5 G/L ou 1 500/mmet/ou présence d'une éosinophilie tissulaire anormale.
  • Syndrome hyperéosinophilique (SHE) : 
    • hyperéosinophilie sanguine persistante, ET
    • atteinte d'organe attribuable aux éosinophiles tissulaires, ET
    • exclusion des autres causes pouvant mener à l'atteinte d'organe.
Messages clés
  • Pas de corrélation entre la sévérité de l'atteinte viscérale et l'importance de l'éosinophilie.
  • C'est l'atteinte d'organe et sa sévérité qui font la gravité. Une hyperéosinophile, même très élevée (> 10 000/mm3), sans atteinte d'organe ne représente pas une urgence thérapeutique.
  • La prise en charge des hyperéosinophilies persistantes ou symptomatiques doit être pluridisciplinaire, en partenariat avec un spécialiste (annuaire des centres de référence).

 

Tableau 2 - Démarche diagnostique chez le sujet asymptomatique et en l'absence de point d'appel étiologique
À savoir
  • Cette démarche s'applique en l'absence de signe d'orientation étiologique et pour des patients asymptomatiques.
  • L'atteinte cardiaque peut être asymptomatique, sa recherche doit être précoce et systématique en cas d'hyperéosinophilie > 1500 / mm3.
  • En cas d'atteinte d'organe, solliciter rapidement l'avis d'un centre expert (annuaire des centres de référence) et/ou un avis spécialisé pour discuter d'une corticothérapie.
1re étape
Clinique
  • Dater l'éosinophilie en récupérant les anciennes NFS.
  • Terrain atopique : sa responsabilité doit être remise en question devant une éosinophilie > 1000/mm3.
  • Voyage (même ancien), et origine ethno-géographique.
  • Traitements (tableau 4) : établir une chronologie de l'introduction/modification de dose, par rapport à l'apparition de l'éosinophilie.
  • Exposition à des allergènes, des toxiques, des animaux.
  • Examen clinique complet : dont manifestations dermatologiques, cardiaques, respiratoires, digestives, neurologiques.
Urgences éosinophiliques
  • Cardiaques : myocardite, thromboses intra cavitaires avec manifestations emboliques périphériques ou cérébrales, spasme coronaire.
  • Respiratoires : asthme aigu grave ou pneumopathie hypoxémiante.
  • Neurologiques centrales.
  • Manifestations thrombotiques de localisations parfois atypiques, voire se présentant sous la forme d’exceptionnelles microangiopathies thrombotiques.

=> Hospitalisation en urgence pour corticothérapie + traitement antiparasitaire.

2e étape - Recontrôle à 1 mois
En l'absence de point d'appel ou de signe d'atteinte d'organe : recontrôler la NFS à 1 mois (ordonnance)
3e étape - Bilan paraclinique minimal en cas de persistance de l'éosinophilie
Éosinophilie < 1 500/mm3
Principales étiologies
(tableau 3)
  • Atopie.
  • Allergie médicamenteuse.
  • Oxyurose.
  • Taeniose.
  • Gale.
  • Ecchinococcose alvéolaire.
Bilan
  • Examen parasitologique des selles avec Scotch test anal (ordonnance) si prurit anal ou notion de contage familial.
  • Il est licite de ne pas réaliser d’investigations complémentaires en l’absence d’élément anamnestique ou clinique évoquant un retentissement de l’éosinophilie ou une étiologie autre que l’atopie.
Éosinophilie > 1 500/mm3
Généralités
  • Rechercher en priorité une cause médicamenteuse (tableau 4), puis parasitaire (tableau 3).
  • En cas de retentissement fonctionnel ou d'urgence, un avis spécialisé et/ou auprès d'un centre expert doit être pris sans attendre 1 mois (annuaire des centres de référence).
BiologieAbsence d'antécédent de voyage en zone d'endémie parasitaire
(ordonnance)
  • NFS avec frottis sanguin réalisé par un biologiste.
  • Ionogramme sanguin.
  • Créatinine.
  • CRP.
  • CPK, LDH.
  • Calcémie, phosphorémie.
  • Electrophorèse des protéines sériques.
  • Tryptase sérique (mastocytose, certains syndromes hyperéosinophiliques clonaux).
  • Vitamine B12 (augmentée dans certaines hémopathies).
  • IgE totales.
  • Tropnonine, BNP.
  • Bandelette urinaire.
  • ASAT, ALAT, PAL, GGT, bilirubine.
  • Sérologie VIH et VHC.
  • Sérologies : toxocarose.
  • Examen parasitologique des selles.
Antécédent de voyage en zone d'endémie parasitaire (même ancien)
(ordonnance)
  • Consultation spécialisée.
  • Bilan (ordonnance) : idem ci-avant  + :
    • examen parasitologique des selles (préciser sur la demande les pays visités, certains parasites nécessitant des méthodes d'identification spéciales),
    • dosage des IgE totales (souvent augmentée en cas de parasitose),
    •  sérologies :
      • bilharziose,
      • filariose : en cas de recherche positive, le traitement doit se faire sous surveillance hospitalière (risque d'accident de lyse filarienne parfois mortelle),
      • strongyloïdose,
    • recherche de microfilaires dans le sang à midi et à minuit,
    • sérologie HTLV1 (si séjour en zone d'endémie : Japon, Caraïbes, Amérique latine, Afrique tropicale),
    • autres sérologies parasitaires selon le contexte et les symptômes (voir tableau 3).
 
ImagerieScanner TAP (ordonnance)
Bilan cardiologique systématique et précoce
  • Troponine, BNP ou NT-pro BNP (ordonnance).
  • ECG.
  • ETT.
SuiviEn l'absence d'étiologie identifiée, passer à la 4e étape
4e étape - Traitement présomptif antiparasitaire
Précautions

Un avis spécialisé en infectiologie est souhaitable avant introduction du traitement (risque d'effets secondaires graves), si suspicion de :

  • bilharziose aiguë (< 3 mois),
  • filariose,
  • neuro-cysticercose,
  • toxocarose avec atteinte ophtalmique ou cardiaque.
Absence de séjour en zone d'endémie parasitaire
  • Éosinophiles < 1500/ mm: albendazole (400 mg/j durant 3 jours + 400 mg à J15, ordonnance) ou flubendazole (100 mg/j durant 3 jours + 100 mg à J15, ordonnance).
  • Éosinophiles > 1500/ mm3 : albendazole (10 à 15 mg/kg/j sans dépasser 800 mg/j en 2 prises par jour au cours des repas, pendant 10 à 15 jours, ordonnance).
  • Praziquantel 15 mg/kg dose unique (ordonnance) : en cas d'émission d'anneaux parasitaires, même si l'examen parasitologique des selles est négatif. 
Antécédent de séjour en zone d'endémie parasitaire, même très ancien
(ordonnance)

Avis systématique d'un parasitologue pour vérifier la pertinence de chaque molécule compte tenu des pays visités.

  • J1 Ivermectine 200 µg/kg prise unique :
    • 15 à 24 kg --> 1 cp,
    • 25 à 35 kg --> 2 cp,
    • 36 à 50 kg --> 3 cp,
    • 51 à 65 kg --> 4 cp,
    • 66 à 79 kg --> 5 cp,
    • ≥ 80 kg --> 6 cp.
  • J2 Praziquantel 40 mg/kg dose unique.
  • J3 à J18 Albendazole (10 à 15 mg/kg/j sans dépasser 800 mg/j en 2 prises par jour, pendant 10 à 15 jours).
SuiviSuivi NFS dans les semaines suivant le traitement d'épreuve. En l'absence d'amélioration, passer à la 5e étape.
5e étape - Adresser en centre expert
Biologie
(ordonnance)

Anticorps anti-nucléaires, ANCA

SuiviEn cas de persistance de l'hyperéosinophilie et de bilan étiologique négatif, adresser le patient en centre spécialisé (annuaire des centres de référence)

 

Tableau 3 - Principales étiologies d'éosinophilie
CausesSignes d'orientationConfirmation
Parasitoses
Absence de voyage
Toxocarose
  • PNE > 1 500/mm3.
  • Larva migrans viscérale.

Sérologie

Distomatose
  • PNE > 1 500/mm3.
  • Signes digestifs, hépatite.
Sérologie, examen parasitologique des selles, imagerie
Trichinellose
  • PNE > 1 500/mm3.
  • Myalgies, œdème facial, douleurs oculaires.
Sérologie, biopsie musculaire
Myiase
  • PNE > 1 500/mm3.
  • Nodule cutané.
Visualisation de la myiase
Ascaridiose
  • PNE > 1 500/mm3.
  • Löffler, signes digestifs.
Examen parasitologique des selles
Oxyurose
  • PNE < 1 500/mm3.
  • Prurit anal.
Scotch test
Taeniasis
  • PNE < 1 500/mm3.
  • Rares signes digestifs.
Examen parasitologique des selles
Gale
  • PNE < 1 500/mm3.
  • Prurit.
Examen clinique évocateur +/- prélèvements parasitologiques cutanés (voir fiche)
Hydatidose
  • PNE < 1 500/mm3.
  • Kyste hydatique (souvent hépatique ou pulmonaire).

Sérologie, imagerie

Ecchinococcose alvéolaire
  • PNE< 1 500/mm3.
  • Douleurs abdominales, masse hépatique.
Sérologie, imagerie
Anisakiase
  • PNE< 1 500/mm3.
  • Douleurs épigastriques, troubles digestifs.
Endoscopie gastrique, sérologie
Voyage/Origine, pays tropical
Anguillulose
  • PNE> 1 500/mm3.
  • Souvent asymptomatique.
  • Löffler, troubles digestifs, signes cutanés (larva currens).
Examen parasitologique des selles (avec techniques spécifiques), sérologie (nombreuses réactions croisées)
Ankylostomose
  • PNE> 1 500/mm3.
  • Souvent asymptomatique.
  • Troubles digestifs, anémie.
Examen parasitologique des selles
Filariose cutanée (loase)
  • PNE> 1 500/mm3.
  • Souvent asymptomatique.
  • Ver adulte sous la conjonctive, cordon palpable sous la peau.
Sérologie, recherche de microfilaires sanguins à midi
Filariose lymphatique
  • PNE> 1 500/mm3.
  • Souvent asymptomatique.
  • Lymphangite, adénite, lymphœdème, œdème fugace et migrateur.
Sérologie, recherche de microfilaires sanguins à 23h
Onchocercose
  • PNE> 1 500/mm3.
  • Souvent asymptomatique.
  • Prurit isolé, nodules cutanés indolores, cécité.
Biopsie exsangue de nodule cutané
Bilharziose intestinale
  • PNE> 1 500/mm3.
  • Souvent asymptomatique.
  • Troubles digestifs, hypertension portale.

Sérologie, examen parasitologique des selles, biopsie rectale.

Examens à répéter si négatifs et contexte évocateur.

Bilharziose urogénitale
  • PNE> 1 500/mm3.
  • Souvent asymptomatique.
  • Signes fonctionnels urinaires, hématurie, cervicite, urétrite, orchite...

Sérologie, examen parasitologique des urines, biopsies vésicales.

Examens à répéter si négatifs et contexte évocateur.

Bilharziose artérioveineuse
  • PNE> 1 500/mm3.
  • Souvent asymptomatique.
  • Hypertension portable, cirrhose.

Sérologie, examen parasitologique des selles, biopsie rectale.

Examens à répéter si négatifs et contexte évocateur.

Gnanthostomose
  • PNE> 1 500/mm3.
  • Souvent asymptomatique.
  • Troubles digestifs, éruption cutanée, atteintes d'organes.
Biopsie tissulaire
Distomastose intestinale
  • PNE< 1 500/mm3.
  • Troubles digestifs.
Sérologie, examen parasitologique des selles
Distomatose pulmonaire
  • PNE< 1 500/mm3.
  • Symptômes similaires à une tuberculose pulmonaire.
Œufs dans les expectorations, sérologie, imagerie
Distomatose hépatobiliaire
  • PNE< 1 500/mm3.
  • Hépatite, myalgies, ictère, colique hépatique.
Sérologie, examen parasitologique des selles,  imagerie
Cysticercose Sérologie, examen parasitologique des selles
Médicaments
Médicaments
  • Très nombreux médicaments responsables (voir tableau 4).
  • Éruption cutanée fréquente mais non systématique.
  • Toujours rechercher un DRESS : fièvre, polyadénopathie, exanthème, atteintes viscérales
Chronologie : introduction/changement de dose et apparition de l'éosinophilie
Maladies systémiques
Polyarthrite rhumatoïde

Arthrites

Facteur rhumatoïde, anti-CCP, imagerie 
Fasciite à éosinophile

Œdème douloureux et symétrique des 4 extrémités (mais épargnent les mains et les pieds) qui s'indurent progressivement (fibrose)

IRM du membre atteint +/- biopsie du fascia
Granulomatose éosinophilique
avec polyangéite ( Churg-Strauss).
  • PNE> 1 500/mm3.
  • AEG, asthme, sinusite, polypose naso-sinusienne, mononeuropathie unique ou multiple.
  • Infiltrats pulmonaires au scanner.
Avis spécialisé, ANCA anti-MPO
Granulomatose avec polyangéite (Wegener)

Symptomatologie ORL, nodules pulmonaires, hémorragie intra-alvéolaire, neuropathies périphériques, purpura

ANCA anti-PR3, biopsie, imagerie, biopsies
Périartérite noueuse

Myalgies, arthralgies, neuropathie périphérique, livédo, orchite, lésions ischémiques des organes profonds

Microanévrysmes artériels à l'imagerie
Embolies de cholestérol
  • Terrain athéromateux, geste endovasculaire ou introduction d'une anticoagulation.
  • Livédo, orteils pourpres, insuffisance rénale, accidents vasculaires ischémiques.
Hypocomplémentémie, fond d'œil, biopsies cutanée ou rénale
Sarcoïdose

Adénopathies, atteinte thoracique, atteintes spécifiques d'organes

Imagerie, biopsies
Maladie associée aux IgG4
  • Hyperéosinophilie modérée.
  • Atteinte d'organe évocatrice (pancréatite, sialadénite, cholangite sclérosante, fibrose rétropéritonéale...).
  • Hypergammaglobulinémie polyclonale.
Avis spécialisé, dosage des IgG4 sériques, biopsies.
Atopie
Atopie
  • PNE< 1 000/mm3.
  • Asthme.
  • Rhinite allergique.
  • Conjonctivite allergique.
  • Dermatite atopique.
Enquête allergologique, prick-test
Dermatoses
  • Pempigoïde bulleuse.
  • Maladie de Kimura.
  • Hyperplasie angiolymphoïde.
  • Cellulite de Wells.
  • Mycosis fungoïde.
  • Sézary.
Lésions cutanées évocatricesLésions cutanées évocatrices, biopsies
Mastocytose systémique
  • Erythème pigmentaire fixe.
  • Signe de Darier.
  • +/- Anaphylaxie (urticaire, œdèmes, choc anaphylactique).
  • Tryptase sérique augmentée.
Avis spécialisé, tryptase sérique, biopsie cutanée, myélogramme, recherche de mutation du gène CKiT
Affections digestives
Maladie de Crohn, RCH

Troubles digestifs

Endoscopies, biopsies
Maladie cœliaque

Troubles digestifs, amaigrissement

IgA anti-transglutaminase, endoscopies
Maladie de Whipple

Fièvre prolongée, amaigrissement, arthralgies, atteintes d'organes

Biopsie duodénale (PCR+histologie PAS), biopsies d'organes atteints
Hémopathies, cancers et déficits immunitaires
Hodgkin  Imagerie, biopsies
Lymphome B, T  Imagerie, biopsies
Cancer solide  Imagerie, biopsies
Syndrome de Wiskott-Aldrich

Microthrombocytopénie, eczéma, infections à répétition

Avis spécialisé, consultation génétique
Syndrome de Job-Buckley

Augmentation des IgE, abcès cutanés récidivants, pneumonies récidivantes avec pneumatocèles

Avis spécialisé, consultation génétique
Syndrome d'Omenn

Erythrodermie, desquamation, alopécie, diarrhée chronique, organomégalie, adénopathies

Avis spécialisé, consultation génétique
Leucémie chronique à éosinophiles Myélogramme
Syndromes myélodysplasiques/leucémies

Anomalies associées de la NFS

Myélogramme, cytogénétique
Syndromes myéloprolifératif

Anomalies associées de la NFS

Consultation spécialisée, biologie moléculaire
Greffon contre l'hôte

Contexte

 
Pathologies virales
VIH  Sérologie
VHC  Sérologie
HTLV-1  Sérologie
Maladies à éosinophiles spécifiques d'organes
Maladies à éosinophiles spécifiques d'organes
  • Hyperéosinophilie sanguin et/ou tissulaire ET atteinte d'un seul organe.
  • Nombreuses pathologies dont :
    • pneumopathie chronique à éosinophiles
    • gastrite à éosinophiles
    • œsophagite à éosinophiles
    • ...
Imagerie, endoscopie, biopsies
Hyperéosinophilie/SHE clonaux
  • Néoplasies myéloïdes, lymphoïdes.
  • Néoplasies myéloïdes chroniques.
  • Leucémie à éosinophiles NOS.
  • PNE > 1 500/mm3.
  • Évolution > 6 mois.
  • Atteinte d'organe.
  • Bilan étiologique négatif.
  • Autres anomalies de la NFS.
  • Splénomégalie.
  • Cortico-résistance.
  • Augmentation de la tryptase ou de la vitamine B12.

Avis spécialisé, FIP1L1-PDGFRA, JAK2 (V617F), BCR-ABL1

Autres
Aspergillose bronchopulmonaire allergique
  • Symptomatologie asthmatique.
  • Augmentation des IgE totaux.
  • +/- Bronchiectasies proximales sur le scanner thoracique.
Avis spécialisé, IgG et IgE spécifiques anti-aspergillaires
Radiothérapie

Contexte

 
Insuffisance surrénalienne

Asthénie, amaigrissement, troubles digestifs, hyponatrémie, hyperkaliémie

Cortisolémie, ACTH
IdiopathiqueAprès élimination des causes parasitaires, médicamenteuses, paranéoplasiques, environ 3/4 des HE/SHE restent inexpliqués

 

Tableau issu de PNDS Hyperéosinophilies et Syndromes Hyperéosinophiliques (2022)
 Tableau 4 - Principaux traitements responsables d'éosinophilie
Principaux traitements responsables d'éosinophilie (liste non exhaustive)
  • Antibiotiques : pénicillines, céphalosporines, cyclines (principalement minocycline), sulfamides, nitrofurantoïne, isoniazide, rifampicine, vancomycine.
  • AINS.
  • Allopurinol.
  • Anti-épileptiques : phénytoïnes, carbamazépine, phénobarbital, lamotrigine, gabapentine, acide valproïque.
  • Sulfamides : dapsone, sulfasalazine, sulfamides antibactériens et anti-diabétiques.
  • Antiviraux : abacavir, nevirapine, efavirenz.
  • Anticoagulants: héparine, fluindione.
  • Immunothérapie anti tumorale : ipilimumab, nivolumab, pembrolizumab, IL-2…
  • Divers : dupilumab, antithyroïdiens de synthèse, thalidomide, diltiazem, membranes de dialyse, produits de contraste iodé, phytothérapie.

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Hyperéosinophilie <1,5 G/L - Sans notion de séjour en zone d'endémie - Traitement présomptif - Albendazole
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Hyperéosinophilie <1,5 G/L - Sans notion de séjour en zone d'endémie - Traitement présomptif - Flubendazole
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Hyperéosinophilie >1,5 G/L - Sans notion de séjour en zone d'endémie - Traitement présomptif
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Hyperéosinophilie - Sans notion de séjour en zone d'endémie - Avec émission d'anneaux par l'anus
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Hyperéosinophilie - Avec notion de séjour en zone d'endémie - Traitement présomptif
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Formations de notre partenaire en lien avec la thématique

 

Ordotype ne se substitue ni à la décision ni à la responsabilité de prescription du professionnel de santé.

Prescription d'IPP en cas de traitement par AINS
Indications
  • Co-prescription d’IPP et d’AINS en prévention de l'UGD uniquement si :
    • personnes ≥ 65 ans, ou
    • antécédent d’ulcère gastrique ou duodénal (dans ce cas une infection à H. pylori doit être recherchée et traitée, voir fiche), ou
    • association de l'AINS à (pour rappel : ces associations doivent de principe être évitées) :
      • un antiagrégant plaquettaire (notamment l’aspirine à faible dose et le clopidogrel), ou
      • un corticoïde, ou
      • un anticoagulant.
  • Les IPP doivent être interrompus en même temps que le traitement par AINS.
  • IPP inutiles pour prévenir les complications digestives des antiagrégants plaquettaires/anticoagulants (sans AINS) chez les patients ayant un faible risque de complication (pas d’antécédents d’UGD ou d’hémorragie digestive haute notamment).
Ordonnances
(dose préventive)

Surveillance des plaquettes sous héparine
Indications
  • Surveillance plaquettaire systématique des plaquettes en cas de situation à risque intermédiaire ou élevé de thrombopénie induite par l'héparine (TIH) :
    • risque intermédiaire :
      • patient présentant un cancer.
      • traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative et contexte chirurgical (dont césarienne) ou traumatique (immobilisation...).
      • traitement par HNF à dose prophylactique.
      • antécédents d’exposition à une HNF ou aux HBPM dans les 6 derniers mois (en cas de réintroduction après une exposition récente, la chute des plaquettes peut être très rapide).
    • risque élevé :
      • traitement par HNF et contexte de chirurgie (dont césarienne).
      • traitement par HNF à dose curative.
      • circulation extracorporelle.
  • Un traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative ne nécessite pas de surveillance systématique des plaquettes en contexte médical (sauf cancer) ou obstétrical (sauf chirurgie, dont césarienne) ou en cas de traumatisme mineur.
Modalités
  • Le rythme de surveillance des plaquettes n'est pas consensuel. La proposition retenue ici est celle des recommandations de l'ANSM (2011).
  • Situations nécessitant une surveillance plaquettaire systématique (voir ci-avant) : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • puis 2 fois par semaine pendant 1 mois,
    • puis 1 fois par semaine jusqu'à l'arrêt du traitement (la nécessité de poursuivre la surveillance au-delà de 4-6 semaines n'est pas consensuelle),
    • et à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde.
  • Situation ne nécessitant pas de surveillance plaquettaire systématique : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse ou nécrose au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde lors de l'injection.
Interprétation

Risque de TIH évalué par le score des 4T (calculateur) :

  • 0 à 3 : risque faible
  • 4 ou 5 : risque modéré
  • 6 à 8 : risque élevé

Toute suspicion de TIH ou score 4T ≥ 4 doit conduire à un arrêt immédiat du traitement par HBPM et à solliciter un avis spécialisé en urgence pour introduire un relais par anticoagulant non héparinique et poursuivre les explorations par un dosage des anticorps anti-PF4.