Entorses des articulations interphalangiennes proximales des doigts longs

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2024
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Tableau 1 - Démarche diagnostique
Diagnostic positif
  • Notion de traumatisme : le plus souvent en hyperextension brutale.
  • Douleur spontanée apparaissant dans les suites du traumatisme, majorée par la mobilisation.
  • Gonflement articulaire.
Signes de gravité
Message clé
La présence de signes de gravité doit donner lieu à une évaluation spécialisée rapide.
Signes de gravité cliniques
Inspection
  • Tout traumatisme de l'articulation métacarpophalangienne du pouce est une entorse grave jusqu'à preuve du contraire.
  • Déformation ou déviation d'un doigt.
  • Hématome ou œdème.
  • Déficit sensitif.
  • Trouble de la coloration (temps de coloration cutané > 2 s).
  • Effraction cutanée.
Palpation
  • Palpation douce des reliefs osseux.
  • Mobilisation douce active et passive en flexion et extension des articulations : adresser aux urgences pour avis spécialisé si mobilisation impossible, et/ou si extension active incomplète.
  • Recherche d'une laxité articulaire dans le plan frontal et sagittal (après réalisation des radiographies).
  • Recherche d'une clinodactylie (chevauchement des doigts en flexion, rotation axiale) : évocatrice de subluxation.
Signes de gravités radiologiques
Radiographies (ordonnance)
IndicationsSystématiques : recherche de lésions associées
ExamenRadiographies standards comparatives : face + profil + 3/4
Interprétation
  • Radiographies normales en cas d'entorse bénigne.
  • Recherche de :
    • lésion articulaire ou osseuse,
    • arrachement osseux,
    • bâillement articulaire,
    • luxation,
    • diagnostic différentiel.

La présence d'une anomalie radiologique nécessite un avis spécialisé en urgence.

Autres
TDMSeulement si doute diagnostique : recherche une fracture occulte ou un déplacement
IRMPas d'indication en urgence. Sur avis spécialisé pour préciser une lésion ligamentaire.
ÉchographieNon systématique. Peut-être utile pour rechercher une rupture tendineuse (lors d'un déficit en extension par exemple).

 

Tableau 2 - Prise en charge
Entorse bénigne (absence de signe de gravité)
Mesures médicamenteuses et immobilisation
  • Éducation (version imprimable).
  • Symptomatique (ordonnance) :
    • glaçage minimum 4 fois par jour pendant 48-72 h.
    • antalgiques + AINS topiques.
  • Immobilisation :
    • la plus brève possible,
    • modalité :
      • attelle en extension (par exemple attelle thermoformable (ordonnance), ou attelle Chrisofix) durant 8 à 10 jours, suivie par une syndactylie, ou
      • Ssyndactylie d'emblée, durant 2 semaines avec mobilisation immédiate autorisée (en cas de syndactylie réalisée par bande adhésive, placer une compresse entre les doigts immobilisés, ordonnance),
      • l'immobilisation ne doit concerner que l'articulation lésée et laisser libres les interphalangiennes distales et les métacarpo-phalangiennes.
Rééducation
(ordonnance)
  • La plus précoce possible pour limiter l'enraidissement.
  • La syndactylie autorise les mouvements de flexion et extension des doigts.
Activité
  • Arrêt de travail selon activité et main dominante.
  • Arrêt de sport selon la discipline pratiquée (4-6 semaines pour les sports de contact).
ÉvolutionL'œdème, la douleur et la limitation de mobilité peuvent persister 6 à 12 mois, voir être séquellaires. Prévenir le patient dès la prise en charge précoce.
Entorse grave/luxation/fracture
Avis spécialisé rapide
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rhumato
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Prescription d'IPP en cas de traitement par AINS
Indications
  • Co-prescription d’IPP et d’AINS en prévention de l'UGD uniquement si :
    • personnes ≥ 65 ans, ou
    • antécédent d’ulcère gastrique ou duodénal (dans ce cas une infection à H. pylori doit être recherchée et traitée, voir fiche), ou
    • association de l'AINS à (pour rappel : ces associations doivent de principe être évitées) :
      • un antiagrégant plaquettaire (notamment l’aspirine à faible dose et le clopidogrel), ou
      • un corticoïde, ou
      • un anticoagulant.
  • Les IPP doivent être interrompus en même temps que le traitement par AINS.
  • IPP inutiles pour prévenir les complications digestives des antiagrégants plaquettaires/anticoagulants (sans AINS) chez les patients ayant un faible risque de complication (pas d’antécédents d’UGD ou d’hémorragie digestive haute notamment).
Ordonnances
(dose préventive)

Surveillance des plaquettes sous héparine
Indications
  • Surveillance plaquettaire systématique des plaquettes en cas de situation à risque intermédiaire ou élevé de thrombopénie induite par l'héparine (TIH) :
    • risque intermédiaire :
      • patient présentant un cancer.
      • traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative et contexte chirurgical (dont césarienne) ou traumatique (immobilisation...).
      • traitement par HNF à dose prophylactique.
      • antécédents d’exposition à une HNF ou aux HBPM dans les 6 derniers mois (en cas de réintroduction après une exposition récente, la chute des plaquettes peut être très rapide).
    • risque élevé :
      • traitement par HNF et contexte de chirurgie (dont césarienne).
      • traitement par HNF à dose curative.
      • circulation extracorporelle.
  • Un traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative ne nécessite pas de surveillance systématique des plaquettes en contexte médical (sauf cancer) ou obstétrical (sauf chirurgie, dont césarienne) ou en cas de traumatisme mineur.
Modalités
  • Le rythme de surveillance des plaquettes n'est pas consensuel. La proposition retenue ici est celle des recommandations de l'ANSM (2011).
  • Situations nécessitant une surveillance plaquettaire systématique (voir ci-avant) : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • puis 2 fois par semaine pendant 1 mois,
    • puis 1 fois par semaine jusqu'à l'arrêt du traitement (la nécessité de poursuivre la surveillance au-delà de 4-6 semaines n'est pas consensuelle),
    • et à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde.
  • Situation ne nécessitant pas de surveillance plaquettaire systématique : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse ou nécrose au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde lors de l'injection.
Interprétation

Risque de TIH évalué par le score des 4T (calculateur) :

  • 0 à 3 : risque faible
  • 4 ou 5 : risque modéré
  • 6 à 8 : risque élevé

Toute suspicion de TIH ou score 4T ≥ 4 doit conduire à un arrêt immédiat du traitement par HBPM et à solliciter un avis spécialisé en urgence pour introduire un relais par anticoagulant non héparinique et poursuivre les explorations par un dosage des anticorps anti-PF4.

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