Diarrhée chronique

• Diarrhée chronique = évolution ≥ 4 semaines.
• Toujours rechercher une constipation (fausse diarrhée du constipé).
• Le syndrome de l'intestin irritable est la 1^re cause de diarrhée motrice.

Diarrhée chronique :

• > 3 selles très molles ou liquides par jour, ET
• > 300 g/24h en moyenne, ET
• > 4 semaines d'évolution.

• Polyexonération :
  • selles fréquentes mais d'abondance et de consistance normales,
  • évoquer une dyschésie.
• Incontinence anale.
• Fausse diarrhée du constipé :
  • coexistence de selles dures et de selles liquides,
  • disparition avec la disparition de la constipation.

• Selles :
  • prédominance au réveil et en postprandial,
  • groupées en salve,
  • présence de débris alimentaires,
  • impérieuses (ne pouvant être retenues > 15 minutes).
• Cède au jeûne.
• Absence d'AEG.

• Troubles fonctionnels intestinaux ++.
• Hyperthyroïdie.
• Diabète ancien.
• Éthylisme chronique.

• Carences.
• AEG.
• Cassure de courbe de croissance chez l'enfant.
• +/- Selles graisseuses.

• Maladie cœliaque.
• Insuffisance pancréatique exocrine.
• Diminution de sécrétion des selles biliaires, cholestase.
• Pullulation microbienne.

• Selles liquides.
• Absence d'AEG.
• Cède au jeûne ou à l'arrêt de l'ingestion de l'agent responsable.

• Prise de laxatifs.
• Déficit en lactase (intolérance au lactose).
• Intolérance aux FODMAPs.
• Prise de :
  • magnésium,
  • mannitol,
  • sorbitol (bonbons, chewing gums),
  • laxatifs osmotiques,
  • anti-acides.

• Selles abondantes et liquides.
• Déshydratation, hypokaliémie.
• Ne cède pas au jeûne.

• Colites (MICI, infectieuses...).
• Parasitoses (immunodépression).
• Malabsorption primitive des acides biliaires.
• Adénomes villeux et adénocarcinomes coliques.
• Colites microscopiques.
• Iatrogénie (laxatifs irritants, colchicine).

Si exsudation importante :

• hypoalbuminémie,
• déficit en immunoglobulines,
• hypocholestérolémie,
• lymphopénie.

• Toutes les entéropathies.
• Tumeurs.
• Péricardites constrictives.
• Lymphangiectasie primitive (exceptionnelle).

• Très rare.
• Ressemble à une diarrhée motrice et/ou de malabsorption.

• Zollinger-Ellison.
• Mastocytose systémique.

• Interrogatoire :
  • médicaments : pris jusqu'à 3 mois avant la diarrhée. De très nombreux médicaments peuvent être impliqués, notamment :
    • antibiotiques,
    • IPP,
    • colchicine,
    • AINS,
    • ISRS,
    • veinotoniques,
    • metformine,
    • immunothérapie,
    • olmésartan,
    • mycophénolate mofétil,
  • ATCD personnels et familiaux,
  • ATCD de chirurgie digestive,
  • consommation d'alcool,
  • consommation de lait,
  • voyages,
  • état général et signes de carence,
  • courbes de croissance chez l'enfant,
  • caractéristiques de la diarrhée,
  • signes fonctionnels associés,
  • terrain vasculaire (ischémie mésentérique),
  • flush (syndrome carcinoïde).
• Examen physique : 
  • examen pelvien et de la marge anale,
  • toucher rectal.

Biologique (ordonnance sujet immunocompétent, ordonnance sujet immunodéprimé)

• Retentissement :
  • NFS,
  • ionogramme sanguin,
  • créatinine,
  • calcémie corrigée,
  • albuminémie,
  • phosphorémie,
  • magnésémie,
  • ferritinémie,
  • vitamine B9, B12,
  • TP (et facteur V si abaissé : recherche d'une carence en vitamine K),
  • en cas de malabsorption d'origine biliaire (ordonnance) : vitamines A, D, E, K.
• Étiologie :
  • CRP,
  • électrophorèse des protéines sériques,
  • TSH,
  • glycémie à jeun,
  • examen parasitologique des selles,
  • sérologie VIH,
  • IgA anti-transglutaminase (IgG en cas de déficit en IgA totales) + IgA totales.

Endoscopies

Endoscopies hautes et basses avec biopsies multiples étagées souvent indiquées, notamment :

• en l'absence de diagnostic évident, ou
• en cas de diarrhée lésionnelle (diarrhée exsudative +/- sécrétoire +/- selles glairo-sanglantes), ou
• si un syndrome de l'intestin irritable avec symptomatologie diarrhéique est évoqué (voir fiche), ou
• en présence de signes d'alarme :
  • rectorragie,
  • AEG,
  • modification récente ou inexpliquée du transit,
  • âge > 50 ans.

• 2^e intention : scanner abdomino-pelvien (sans puis avec injection) (ordonnance).
• 3^e intention : fécalogramme.
• Selon l'orientation : 
  
  • test au rouge carmin si suspicion de diarrhée motrice,
  • test respiratoire au glucose (recherche de pullulation microbienne),
  • dosages hormonaux (diarrhées sécrétoires),
  • test respiratoire au lactose ou test d'exclusion du lactose (recherche d'intolérance au lactose).

• Lopéramide 2 mg :
  • 1 à 3 fois par jour chez l'adulte,
  • 1 à 2 fois par jour chez l'enfant.
• Contre-indications :
  • enfant < 8 ans,
  • diarrhée à germes invasifs,
  • syndrome dysentérique,
  • poussée de MICI.

• Les diarrhées néonatales relèvent d'une prise en charge d'emblée spécialisée.
• Évaluation de la courbe de croissance staturo-pondérale.
• Calendrier d'introduction des aliments.
• L'émission de selles nocturnes est un bon argument en faveur d'une étiologie organique.
• Bilan :
  • orienté par l'âge et le contexte,
  • évaluer le retentissement en cas de malabsorption (ordonnance).

• Très fréquente.
• Enfants âgés de 6 mois à 3 ans.
• Diarrhée :
  • isolée,
  • abondante,
  • nauséabonde,
  • avec présence de débris alimentaires.
• Croissance conservée et bon état général.
• Pas de bilan.

• Après introduction du gluten.
• Cassure d'une ou des courbes staturo-pondérales.
• Dénutrition.
• Paraclinique (bilan à réaliser avant tout régime d'exclusion du gluten) :
  • biologie : IgA anti-transglutaminase (IgG en cas de déficit en IgA totales) + IgA totales (ordonnance),
  • fibroscopie avec biopsies duodénales,
  • chez l'enfant : si IgA antitransglutaminase >10 N, possibilité de rechercher une positivité des IgA anti-endomysium sur un autre prélèvement. La présence de ces 2 conditions permet de poser le diagnostic sans biopsies, sur avis spécialisé.

• +/- RGO, +/- eczéma associés.
• Retard staturo-pondéral.
• Bilan allergologique.

• Contexte familial.
• Dépistage néonatal.
• Clinique : retard staturo-pondéral, signes respiratoires associés.
• Test à la sueur et analyse génétique.

• Douleurs abdominales, ballonnements, +/- alternance diarrhée-constipation.
• Diarrhée motrice.
• Etat général préservé.
• Voir fiche. 

• À toujours évoquer devant une diarrhée chronique à cet âge.
• Signes d'organicité (inconstants) :
  • diarrhée sanglante,
  • AEG,
  • retard de croissance,
  • retard pubertaire,
  • aphtose buccale,
  • lésions ano-périnéales (fissure, fistule, abcès),
  • signes associés (fièvre, arthralgies...).
• Syndrome inflammatoire biologique.
• Endoscopies digestives et avis spécialisé.

• Maladie cœliaque (voir ci-avant).
• Autres : bilan spécialisé.