Allergie aux protéines de lait de vache

Tableau 1 - Diagnostic
Généralités
  • Débute souvent dans les premiers mois de vie.
  • 3 mécanismes :
    • IgE médié (manifestations immédiates)
    • non-IgE médié (manifestations retardées),
    • mixte.
  • La clé du diagnostic est le test d'éviction et réintroduction des protéines de lait de vache (PLV).
  • L’APLV est rare chez les nourrissons allaités exclusivement.
Tableaux cliniques
Manifestations immédiates - IgE médiées
Clinique
  • Délai : < 2 heures après l'ingestion (souvent quelques minutes).
  • Cutané : urticaire aiguë, angio-œdème, eczéma.
  • Digestif : diarrhée, vomissements, régurgitations.
  • Respiratoire : rhinite, conjonctivite, asthme.
  • Syndrome d’allergie orale : prurit, rougeur, œdème au niveau de la bouche et la gorge,
  • Choc anaphylactique.
Confirmation
  • Le diagnostic est clinique, des prick tests positifs et/ou une élévation des IgE spécifiques montrent une sensibilisation mais ne suffisent pas à poser le diagnostic d’APLV.
  • 1re intention :
    • prick tests, et/ou
    • dosage des IgE spécifiques "lait de vache" (panel de protéines) (ordonnance), notamment en cas de difficulté d'accès à une consultation allergologique. Compléter par les IgE spécifiques caséine en cas de positivité,
    • recherche non justifiée en 1re intention des IgE spécifiques des composants spécifiques du lait de vache (α-lactalbumine, β-lactoglobuline et caséine).
  • 2e intention (souvent nécessaire pour confirmer le diagnostic) :
    • réaction allergique sévère et doute sur une APLV : éviction des protéines de lait de vache,
    • absence de réaction allergique sévère : test d’éviction des PLV pendant 1-2 semaines, suivi d’un test de provocation (en milieu spécialisé).
Manifestations retardées - non IgE médiées
Clinique
  • Délai : > 2 heures après l'ingestion (jusqu’à 72 h).
  • Cutané : eczéma volontiers résistant aux dermocorticoïdes.
  • Digestif : RGO, vomissements, anomalies du transit, inconfort digestif, fissures ou rash péri-anal, rectorragie, dysphagie, refus alimentaire. 
  • Respiratoire : rhinite, sifflements, toux chronique.
  • Symptômes généraux : retard pondéral, irritabilité, anémie, carence martiale.
  • Formes particulières : 
    • syndrome d'entérocolite induite par les protéines alimentaires (SEIPA) :
      • vomissements répétés et incoercibles 1-4 h après l'ingestion,
      • +/- diarrhée 5-10 h après l'ingestion (jusqu’à 24 h), +/- associées à des glaires ou à des saignements)
      • résolution des symptômes en quelques heures après l’arrêt de l'exposition,
      • ne survient pas forcément après chaque ingestion de PLV,
      • tableau parfois sévère = urgence médicale (SEIPA aigu),
      • forme chronique plus rare (consommation quotidienne de lait de vache ou de préparations à base de soja) : symptômes digestifs aspécifiques, retard pondéral,
    • proctocolite allergique :
      • principalement chez l’enfant allaité,
      • apparition au cours des premières semaines de vie,
      • diarrhée glaireuse + hématochézie,
      • bénin, ne nécessite souvent pas de test ni de régime d’éviction (sauf dans les formes sévères ou prolongées > 1 mois),
      • disparition spontanée à la fin de l’enfance.
  • Troubles fonctionnels digestifs : le diagnostic différentiel avec l’APLV peut être difficile :
    • RGO, constipation : en l’absence de réponse à un traitement symptomatique bien conduit, il est possible de faire un test d'éviction et réintroduction pour rechercher une APLV, 
    • pleurs, irritabilité, coliques du nourrisson, douleur abdominale fonctionnelle : leur présence isolée ne doit pas faire évoquer une APLV.
Confirmation
  • Le diagnostic est clinique, des prick tests positifs et/ou une élévation des IgE spécifiques montrent une sensibilisation mais ne posent pas le diagnostic d’APLV.
  • Tests d'utilité très discutée :
    • IgE (ordonnance) et prick-test souvent négatifs,
    • +/- patch test au lait de vache (non remboursé).
  • Épreuve d'éviction de 2 à 4 semaines puis réintroduction (à domicile si forme légère, en milieu hospitalier si forme sévère) : l'amélioration à l'exclusion ET la récidive à la réintroduction permettent de poser le diagnostic.

 

Tableau 2 - Traitement
Régime d'exclusion
Mesures générales
  • Suivi allergologique (notamment pour discuter de la réintroduction).
  • Suivi diététique recommandé pour la mère ou l’enfant en cas de régime d’exclusion des PLV. 
  • Surveillance rapprochée de la croissance staturo-pondérale.
  • Éducation des parents.
  • Plan d'accueil individualisé (PDF).
  • Trousse d'urgence en cas de manifestations initiales sévères (manifestations IgE médiées).
Types de lait
  • Allaitement maternel :
    • poursuite de l'allaitement maternel exclusif  sans restrictions alimentaires chez la mère jusqu'à la diversification,
    • en cas de persistance des symptômes, élimination de tous les laits animaux (avis spécialisé) de l'alimentation de la mère et supplémentation calcique (1 g/j) et en vitamine D (600 UI/j) pour la mère.
  • Allaitement artificiel :
    • hydrolysat poussé de protéines de lait de vache (voir le site Savoir prescrire un lait), par exemple : Allernova AR®, Althera®, Nutramigen LGG®, Nutriben APLV®, Prégestimil®, Pepticate®,
    • alternatives :
      • formules à base de protéines de lait de riz (si refus des hydrolysats poussés par l'enfant, ou absence d’amélioration des symptômes sous hydrolysat poussé) : Modilac expert riz® 1, 2 et 3, Modilac expert riz AR®1 et 2, Novalac riz®, Novalac riz AR®,
      • formules à base de soja en dernière intention,
    • indications des formules à base d'acides aminés sur avis spécialisé : forme sévère, retard de croissance ou symptômes persistants sous hydrolysat poussé,
    • formule sans lactose indiquée si diarrhée prolongée ou dénutrition sévère : pour la période de test +/- pour la poursuite du régime d’exclusion en cas de persistance ou récidive de diarrhée,
    • ne pas utiliser de lait hypoallergénique.
  • Remboursement partiel du lait possible en cas de diagnostic d'APLV posé par un spécialiste.
Alimentation diversifiée
  • Diversification selon les mêmes recommandations que pour les nourrissons sans APLV.
  • Éviction de tous les laits d'origine animale.
  • Apprendre aux parents à lire les étiquettes alimentaires à la recherche de trace de lait, surtout en cas de réaction anaphylactique.
  • Viande autorisée.
  • Supplémentation recommandée en calcium et vitamine D lorsque les apports en lait sont < 500 ml/jour ou si le régime d’exclusion est poursuivi au-delà de l’âge de 1 an (voir fiche).
Réintroduction
Manifestations immédiates
  • Après l'âge de 1 an ou après au moins 6 mois de régime d'éviction.
  • Après réalisation d’un bilan allergologique (dosage IgE spécifiques).
  • En milieu hospitalier.
Manifestations retardées
  • Après l'âge de 1 an ou après au moins 6 mois de régime d'éviction.
  • Après réalisation d'un bilan allergologique (IgE (ordonnance), prick-tests) car certaines formes deviennent IgE médiées.
  • À domicile dans les formes légères avec des conditions adaptées (bonne capacité de compréhension, accès facile aux urgences), en hospitalisation sinon.
  • Pas de protocole validé, mais réintroduction progressive :
    • augmentation progressive des quantités tous les 3 jours à toutes les semaines,
    • après diversification :
      • commencer par le lait cuit (gâteaux),
      • introduire ensuite des céréales contenant des protéines de lait de vache,
      • introduire ensuite le lait cru,
    • allaitement artificiel exclusif : remplacer 1 cuillère-mesure de préparation sans protéine de lait de vache par 1 cuillère-mesure de préparation avec protéines de lait de vache.

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Prescription d'IPP en cas de traitement par AINS
Indications
  • Co-prescription d’IPP et d’AINS en prévention de l'UGD uniquement si :
    • personnes ≥ 65 ans, ou
    • antécédent d’ulcère gastrique ou duodénal (dans ce cas une infection à H. pylori doit être recherchée et traitée, voir fiche), ou
    • association de l'AINS à (pour rappel : ces associations doivent de principe être évitées) :
      • un antiagrégant plaquettaire (notamment l’aspirine à faible dose et le clopidogrel), ou
      • un corticoïde, ou
      • un anticoagulant.
  • Les IPP doivent être interrompus en même temps que le traitement par AINS.
  • IPP inutiles pour prévenir les complications digestives des antiagrégants plaquettaires/anticoagulants (sans AINS) chez les patients ayant un faible risque de complication (pas d’antécédents d’UGD ou d’hémorragie digestive haute notamment).
Ordonnances
(dose préventive)

Surveillance des plaquettes sous héparine
Indications
  • Surveillance plaquettaire systématique des plaquettes en cas de situation à risque intermédiaire ou élevé de thrombopénie induite par l'héparine (TIH) :
    • risque intermédiaire :
      • patient présentant un cancer.
      • traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative et contexte chirurgical (dont césarienne) ou traumatique (immobilisation...).
      • traitement par HNF à dose prophylactique.
      • antécédents d’exposition à une HNF ou aux HBPM dans les 6 derniers mois (en cas de réintroduction après une exposition récente, la chute des plaquettes peut être très rapide).
    • risque élevé :
      • traitement par HNF et contexte de chirurgie (dont césarienne).
      • traitement par HNF à dose curative.
      • circulation extracorporelle.
  • Un traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative ne nécessite pas de surveillance systématique des plaquettes en contexte médical (sauf cancer) ou obstétrical (sauf chirurgie, dont césarienne) ou en cas de traumatisme mineur.
Modalités
  • Le rythme de surveillance des plaquettes n'est pas consensuel. La proposition retenue ici est celle des recommandations de l'ANSM (2011).
  • Situations nécessitant une surveillance plaquettaire systématique (voir ci-avant) : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • puis 2 fois par semaine pendant 1 mois,
    • puis 1 fois par semaine jusqu'à l'arrêt du traitement (la nécessité de poursuivre la surveillance au-delà de 4-6 semaines n'est pas consensuelle),
    • et à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde.
  • Situation ne nécessitant pas de surveillance plaquettaire systématique : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse ou nécrose au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde lors de l'injection.
Interprétation

Risque de TIH évalué par le score des 4T (calculateur) :

  • 0 à 3 : risque faible
  • 4 ou 5 : risque modéré
  • 6 à 8 : risque élevé

Toute suspicion de TIH ou score 4T ≥ 4 doit conduire à un arrêt immédiat du traitement par HBPM et à solliciter un avis spécialisé en urgence pour introduire un relais par anticoagulant non héparinique et poursuivre les explorations par un dosage des anticorps anti-PF4.