Les dernières recommandations Septembre 2024

Voici un court rappel de ce qu’il ne fallait pas rater ces dernières semaines :

📰 Diabète de type 2 (HAS)

La HAS a publié des recommandations sur la prise en charge du diabète de type 2, dont voici les principaux messages :

• Les règles hygiéno-diététiques et l’activité physique sont essentielles dans la prise en charge.
• Si un traitement médicamenteux est nécessaire, la metformine est le traitement de première intention. Elle doit être introduite avec une augmentation progressive jusqu’à la dose maximale efficace (sans dépasser 3 g/j) et ce, quel que soit l’impact sur l’HbA1c.
• Un iSGLT2 ou un GLP1-RA doit être introduit, quel que soit le niveau d’HbA1c, en cas de :
  • Maladie rénale chronique (en privilégiant un iSGLT2),
  • Insuffisance cardiaque (en privilégiant un iSGLT2),
  • Maladie athéromateuse ou haut risque cardiovasculaire,
  • Obésité (en privilégiant un GLP1-RA, selon les recommandations de bonne pratique dans le cadre de l’obésité).
• Dans les autres cas, les iSGLT2 et les GLP1-RA pourront être introduits en seconde intention en cas d’équilibre insuffisant sous metformine. En alternative, un iDPP4 pourra être proposé (peu coûteux et bien toléré).
• En cas d’introduction d’un GLP1-RA, celui-ci devra être introduit après la metformine et sous surveillance de la rétine en raison du risque de baisse rapide de l’HbA1c pouvant aggraver une rétinopathie.
• Chez le sujet âgé de plus de 75 ans, la balance bénéfice-risque des règles hygiéno-diététiques, et en particulier du régime, doit être considérée attentivement en raison du risque de sarcopénie et de dénutrition. Le traitement de première intention est la metformine, avec surveillance de l’apparition de troubles digestifs, de dénutrition +/- d’une carence en vitamine B12.
• Un avis spécialisé doit être sollicité en cas de :
  • Diabète très déséquilibré au diagnostic (HbA1c > 10 % ou glycémies > 3 g/L de manière répétée),
  • Objectifs glycémiques non atteints à l’issue de la prise en charge initiale en médecine générale,
  • Nécessité d’introduire une insulinothérapie avec schéma basal-bolus,
  • Grossesse actuelle ou envisagée.

La fiche Diabète de type 2 a été mise à jour pour inclure ces nouvelles informations.

📰 Coqueluche (HAS)

La HAS publie des recommandations sur le traitement de la coqueluche.

En plus des mesures barrières et des mesures d’éviction des collectivités (dont la durée dépend du choix de l’antibiothérapie), le traitement antibiotique des personnes symptomatiques doit être débuté dès que possible et au plus tard dans les 3 premières semaines suivant l'apparition des premiers symptômes :

• Première intention : clarithromycine pendant 7 jours ou azithromycine pendant 3 jours,
• En cas de pénurie de clarithromycine et d'azithromycine : érythromycine pendant 14 jours
• En cas de contre-indication aux macrolides : cotrimoxazole pendant 7 jours

Par ailleurs, en contexte de forte circulation de la coqueluche, les sociétés d’infectiologie et de pédiatrie (GPIP, SPILF, GFRUP, AFPA) rappellent les règles de bonne pratique en termes de prescription de la PCR :

• Indiquée chez :
  • Les nouveau-nés et les jeunes enfants non ou incomplètement vaccinés présentant un épisode de toux quinteuse évocatrice ou associée à des apnées.
  • Les enfants vaccinés, les adolescents et les adultes présentant une toux de plus de 7 jours sans autre cause, lorsque la dernière vaccination date de plus de 3 ans.
  • Les enfants, adolescents et adultes vaccinés depuis moins de 3 ans, présentant une toux de plus de 7 jours sans autre cause évidente, ET ayant été en contact avec un cas confirmé de coqueluche.
  • Les enfants, adolescents et adultes vaccinés depuis plus de 3 ans, présentant des symptômes compatibles ET vivant dans l’entourage proche d’un nourrisson de moins de 5 mois.
  • Les patients immunodéprimés présentant des symptômes compatibles.
• Non indiquée chez :
  • Les patients présentant des symptômes évoluant depuis plus de 3 semaines
  • Les cas contacts asymptomatiques
  • En situation de forte tension : les patients remplissant les 3 conditions suivantes (traitement d’emblée) :
    • Symptomatologie évocatrice (toux inexpliquée évoluant depuis plus de 7 jours), ET
    • Contact (même occasionnel) avec un cas prouvé biologiquement, ET
    • Vaccination datant de plus de 3 ans (en cas de vaccination datant de moins de 3 ans, une confirmation reste souhaitable pour documenter un échec vaccinal).

La fiche Coqueluche a été mise à jour pour inclure ces recommandations.

📰 Pseudopolyarthrite Rhizomélique (Société Française de Rhumatologie)

La Société Française de Rhumatologie publie de nouvelles recommandations concernant la pseudopolyarthrite rhizomélique. Voici les principaux messages :

• Indications de l'imagerie :
  • Forme typique : pas d'examen d'imagerie pour le diagnostic positif (à part les radiographies standards).
  • Doute diagnostique : échographie articulaire, IRM ou TEP-TDM.
  • Doute sur une artérite à cellules géantes associée : échographie des vaisseaux et/ou TEP-TDM.
  • Doute sur une pathologie néoplasique : TEP-TDM.
  • Forme cortico-résistante ou cortico-dépendante : TEP-TDM.
• Traitement :
  • Posologie des corticoïdes (CTC) à l'initiation : 0,2-0,3 mg/kg de prednisone.
  • Objectif de réduction à 10 mg en 4 à 8 semaines, puis réduction d'1 mg par mois jusqu'à l'arrêt complet.
  • Durée de traitement de 12 mois. Les recommandations proposent des schémas de réduction de la corticothérapie adaptés à la posologie initiale utilisée.
  • En cas de nécessité d'un sevrage rapide ou de risques importants liés à la corticothérapie, un traitement d'épargne cortisonique par tocilizumab (ou à défaut par méthotrexate (MTX)) peut être envisagé, en association avec les CTC ou, plus rarement, en monothérapie après discussion collégiale.
• Gestion des rechutes :
  • En cas de rechute unique, remonter à la dose précédente.
  • En cas de rechutes multiples empêchant de passer en dessous de 5 mg/j, l'utilisation d'un anti-IL6R est recommandée après discussion collégiale. À défaut de traitement par anti-IL6R, un traitement par MTX peut également être envisagé.
• Suivi : utilisation du score DAS-PPR avec un objectif < 10.

La fiche Pseudopolyarthrite rhizomélique a été mise à jour pour inclure ces informations.

📰 Bronchiolite et VRS (Minsitère de la Santé et HAS)

Le ministère de la Santé a établi les modalités de la campagne d’immunisation des nouveaux-nés et nourrissons contre l’infection à VRS pour la saison 2024-2025 :

• Le nirsévimab peut être prescrit à l’ensemble des nourrissons nés à partir :
  • Du 1er janvier 2024 en métropole, en Guyane, en Martinique, à Saint-Martin et à Saint-Barthélemy,
  • Du 1er février 2024 à La Réunion et en Guadeloupe,
  • Du 15 mars 2024 à Mayotte.

Le nirsévimab est à présent disponible en pharmacie de ville (sauf à Mayotte où il sera disponible début novembre).

Par ailleurs, la HAS publie des recommandations vaccinales contre le VRS :

• Pour les femmes enceintes immunocompétentes entre 32 et 36 SA afin de permettre une immunisation passive du nouveau-né (Abrysvo® uniquement) :
  • Vaccination proposée aux femmes enceintes pendant la période épidémique (entre septembre et janvier en métropole),
  • Alternative aux anticorps monoclonaux (nirsévimab) administrés après la naissance. Le choix entre la vaccination de la mère ou les anticorps monoclonaux est laissé aux parents après des explications suffisantes,
  • En cas d'accouchement moins de 14 jours après la vaccination maternelle, l'administration d'anticorps monoclonaux au nouveau-né reste nécessaire,
  • Ne pas revacciner la patiente en cas de nouvelle grossesse après la première vaccination ; proposer en revanche l'administration d'anticorps monoclonaux au nouveau-né après la naissance.
• Pour les sujets âgés (Abrysvo® ou Arexvy®) :
  • De plus de 75 ans, ou de plus de 65 ans en cas de pathologie respiratoire ou cardiaque sous-jacente à risque de décompensation.
  • À ce jour, une dose vaccinale suffit et il n'est pas proposé de rappel après la primo-vaccination.

La fiche Bronchiolite a été mise à jour pour inclure ces recommandations.

📰 Traitement préventif pré-exposition de l’infection par le VIH (HAS, CNS, ANRS)

La HAS, le CNS et l’ANRS publient des recommandations de bonne pratique sur la PrEP.

En voici les principaux messages :

• Les modalités de prescription et de suivi de la PrEP sont simples et peuvent être mises en place par tout médecin.
• Deux molécules peuvent être utilisées dans le cadre de la PrEP :
  • La ténofovir disoproxil/emtricitabine (TDF/FTC) :
    • Traitement de première intention, habituellement très bien toléré.
    • Deux schémas de prise possibles :
      • Continu, unique schéma possible en cas de rapports vaginaux réceptifs et/ou de co-infection par le VHB,
      • Discontinu (prise du traitement durant les jours encadrant les rapports sexuels), hors AMM et proposé à ce jour uniquement aux hommes cisgenres ou personnes trans ayant exclusivement des rapports anaux, et en dehors d’une infection chronique par le VHB.
  • La cabotégravir d’action prolongée (CAB-LP) par voie injectable (deuxième intention) :
    • Traitement de deuxième intention.
    • L'APRETUDE® a obtenu l'AMM dans cette indication mais n'est pas encore disponible.
    • Indications :
      • Contre-indication au TDF/FTC (notamment si DFG < 50 mL/min).
      • Impossibilité de prise orale du TDF/FTC dans de bonnes conditions.
      • À discuter en première intention chez :
        • Les sujets transgenres.
        • Les travailleurs du sexe.
        • Les personnes atteintes de troubles mentaux.
    • Inconvénients :
      • Risque de sélection de virus résistants aux inhibiteurs de l'intégrase en cas d'échec.
      • Difficulté diagnostique en cas d'infection incidente sous traitement.
      • Coût très élevé.
• La consultation initiale et les consultations de suivi doivent être l’occasion de :
  • Dépister les situations de violences sexuelles.
  • Évaluer la demande de contraception.
  • Rechercher et accompagner un abus de substances et/ou la pratique du chemsex.
  • Dépister et traiter d’éventuelles IST associées.
  • Évaluer la couverture vaccinale (notamment contre le Mpox).

La fiche VIH-PrEP a été mise à jour pour y inclure ces recommandations.

C'est tout pour ce mois-ci, prochain point en décembre.
À bientôt