Nausées et vomissements au cours de la grossesse

• Début de grossesse (1^er trimestre) :
  • vomissements gravidiques,
  • grossesse extra-utérine (douleurs pelviennes, métrorragies),
  • môle hydatiforme,
  • grossesse gémellaire.
• Terme plus tardif (à partir du 2^e trimestre) :
  • stéatose aiguë gravidique (syndrome polyuro-polydipsique, cytolyse hépatique importante, ictère et insuffisance hépatocellulaire dans les formes avancées, voir fiche Anomalies du bilan hépatique au cours de la grossesse),
  • pré-éclampsie (protéinurie, HTA, voir fiche HTA et grossesse).

• Concerne 50 à 90 % des femmes enceintes, en particulier durant les 3 premiers mois.
• Volontiers matinaux.
• Débutant classiquement vers 6 SA, maximaux vers 9 SA et résolutifs vers 15-17 SA.
• La forme la plus sévère, l'hyperémèse gravidique, ne concerne que 1 % des femmes.
• Cause mal connue.

• Poids (et calcul de la perte par rapport au poids préconceptionnel).
• Recherche de signes de déshydratation :
  • soif intense,
  • pli cutané,
  • hypotension artérielle (orthostatique et/ou de décubitus avec tachycardie), voir choc,
  • applatissement des veines superficielles (dont la jugulaire externe en position allongée),
  • oligurie,
  • sécheresse de la peau (en particulier des aisselles).
• Score PUQE modifié.

• Perte de poids < 5 %, ET
• Absence de signes cliniques de déshydratation, ET
• Score PUQE ≤ 6.

Pas d'indication à la réalisation d'un bilan biologique.

• Perte de poids ≥ 5 %, ET/OU
• Signes cliniques de déshydratation, ET/OU
• Score PUQE ≥ 7.

Indication à la réalisation d'un bilan biologique (voir ci-après).

• Indication : hypérémèse gravidique (voir ci-avant).
• Bilan biologique (ordonnance) :
  • ionogramme sanguin,
  • créatinine,
  • bandelette urinaire.

• Indication : persistance ou aggravation des symptômes après un traitement bien conduit.
• Objectif : éliminer un diagnostic différentiel.
• Biologie (ordonnance) :
  • ASAT, ALAT,
  • lipase,
  • NFS,
  • CRP,
  • TSH, T4 (une baisse de la TSH sans hyperthyroïdie vraie peut être observée dans l'hyperémèse gravidique).
• Échographie abdominale (ordonnance).

• Perte de poids ≥ 5 - 10 %, ET/OU
• Signes de déshydratation, ET/OU
• PUQE ≥ 13, ET/OU
• Kaliémie < 3 mmol/L, ET/OU
• Natrémie < 120 mmol/L, ET/OU
• Créatinine > 100 µmol/L, ET/OU
• Prise en charge ambulatoire initiale et échec des traitements.
• Comorbidités à risque.

En fonction du terrain et de l'évaluation physique et psychique de la patiente, l'hospitalisation peut également se discuter en cas d'associations d'anomalies, même en l'absence de franchissement des seuils présentés ci-dessus.
En l'absence de critère d'hospitalisation la prise en charge peut se faire en ambulatoire.

• Privilégier les aliments stimulant l'envie, aucun régime alimentaire ni aucune modification du mode de vie n'a fait la preuve de son efficacité.
• Boire régulièrement.

• Indications : voir ci-après.
• Faible niveau de preuve de l'efficacité et de l'innocuité des antiémétiques au 1^er trimestre de la grossesse.
• Dans sa recommandation de 2019, la HAS rappelle qu'en raison du risque d’effets indésirables cardiaques graves et de troubles neurologiques, la prescription d’un antiémétique à base de métoclopramide ou métopimazine pour une pathologie non grave devrait être envisagée uniquement pour les vomissements ayant à court terme des complications graves ou très gênantes (note Ordotype : la HAS n'aborde pas la chlorpromazine et la prométhazine, néanmoins ces traitements peuvent également entraîner des troubles neurologiques et/ou un allongement du QT).
• Les propositions suivantes concernent des nausées survenant au 1^er trimestre de grossesse. Si les nausées persistent au-delà un diagnostic différentiel devra être recherché et le choix d'un éventuel traitement antiémétique devra privilégier un traitement adapté à un terme plus tardif (voir CRAT).
• En cas d'inefficacité d'un traitement en monothérapie, il est proposé de combiner les antiémétiques plutôt que de les remplacer, en veillant aux risques d'interaction et de potentialisation des effets secondaires.

• Arrêt des vitamines prénatales et de la supplémentation en fer. Privilégier la supplémentation en vitamine B9 (voir fiche grossesse à bas risque).
• Proposition de soutien psychologique.
• Information sur les associations de patientes (p.ex. association de lutte contre l'hyperémèse gravidique).

• Mesures à l'efficacité non démontrée et devant être réservées aux femmes ayant un score de PUQE ≤ 6 :
  • gingembre,
  • vitamine B6 (pyroxidine) : non disponible en France aux posologies utilisées dans la littérature,
  • acupuncture et points d'acupression,
  • électrostimulation.
• Éviter l'aromathérapie (efficacité non démontrée et risque d'effets secondaires).

• Mesures générales, et
• Médicaments :
  • gingembre, non remboursé (ordonnance), ou
  • doxylamine + vitamine B6, non remboursé (ordonnance), ou
  • doxylamine, hors AMM, non remboursé (ordonnance) ou
  • dimenhydrinate, non remboursé (ordonnance).
• Réévaluation après 72 heures. En cas d'échec et en l'absence d'apparition de critères d'hospitalisation, passer au traitement de 2^e intention.

• Métoclopramide (ordonnance). 
• Réévaluation après 72 heures. En cas d'échec et en l'absence d'apparition de critères d'hospitalisation, passer au traitement de 3^e intention.
• Ne pas dépasser 12 semaines consécutives de traitement par métoclopramide pour prévenir la survenue de dyskinésie tardive.
• Les recommandations anglaises proposent également en de 2^e intention :
  • ondansétron 4 mg PO toutes les 8 heures ou 8 mg PO toutes les 12 heures, hors AMM :
    • augmentation minime du risque de fente orofaciale chez l'enfant en cas d'utilisation au 1^er trimestre (de l’ordre de 3 cas supplémentaires pour 10 000 naissances vivantes exposées),
    • risque de constipation chez la mère,
  • ou dompéridone 10 mg PO toutes les 8 heures.

• Médicaments :
  • après ECG avec mesure de l'intervalle QTc, surtout en cas de facteurs de risque associés d'allongement du QT,
  • chlorpromazine, 10-25 mg toutes les 4 à 6 heures, hors AMM (ordonnance), ou
  • prométhazine, 12,5 à 25 mg toutes les 4 à 8 heures, hors AMM, non remboursé (ordonnance), ou
  • métopimazine (ordonnance).
• En cas d'échec : hospitalisation.

• Mesures générales, et
• Médicaments :
  
  • doxylamine + vitamine B6, non remboursé (ordonnance), ou
  • doxylamine, hors AMM, non remboursé (ordonnance), ou
  • dimenhydrinate, non remboursé (ordonnance).
• Réévaluation après 24-48 heures. En cas d'échec et en l'absence d'apparition de critères d'hospitalisation, passer au traitement de 2^e intention.

• Métoclopramide (ordonnance).
• Réévaluation après 24-48 heures. En cas d'échec et en l'absence d'apparition de critères d'hospitalisation, passer au traitement de 3^e intention.
• Ne pas dépasser 12 semaines consécutives de traitement par métoclopramide pour prévenir la survenue de dyskinésie tardive.
• Les recommandations anglaises proposent également en de 2^e intention :
  • ondansétron 4 mg PO toutes les 8 heures ou 8 mg PO toutes les 12 heures, hors AMM :
    • augmentation minime du risque de fente orofaciale chez l'enfant en cas d'utilisation au 1^er trimestre (de l’ordre de 3 cas supplémentaires pour 10 000 naissances vivantes exposées),
    • risque de constipation chez la mère,
  • ou dompéridone 10 mg PO toutes les 8 heures.

• Médicaments :
  • après ECG avec mesure de l'intervalle QTc, surtout en cas de facteurs de risque associés d'allongement du QT,
  • chlorpromazine, 10-25 mg toutes les 4 à 6 heures, hors AMM (ordonnance), ou
  • prométhazine, 12,5 à 25 mg toutes les 4 à 8 heures, hors AMM, non remboursé (ordonnance), ou
  • métopimazine (ordonnance).
• En cas d'échec : hospitalisation.

• Pas du tout (1 point).
• ≤ 1 heure (2 points).
• 2 à 3 heures (3 points).
• 4 à 6 heures (4 points).
• ≥ 6 heures (5 points).

• Pas du tout (1 point).
• 1 ou 2 fois (2 points).
• 3 ou 4 fois (3 points).
• 5 ou 6 fois (4 points).
• ≥ 7 fois (5 points).

En moyenne durant 1 journée :
combien de fois avez-vous eu des haut-le-cœur ou
des renvois sans véritables vomissements ?

• Pas du tout (1 point).
• 1 ou 2 fois (2 points).
• 3 ou 4 fois (3 points).
• 5 ou 6 fois (4 points).
• ≥ 7 fois (5 points).

Score total = somme des scores aux 3 questions :

• ≤ 6 points : nausées et vomissements gravidiques légers,
• 7 à 12 points : nausées et vomissements gravidiques modérés,
• ≥ 13 points : nausées et vomissements gravidiques sévères.