Vitamine B12

• Carence en vitamine B12 = concentration sérique de vitamine B12< 148 pmol/L (200 ng/L) ET :
  • signes cliniques de carence en vitamine B12, et/ou
  • signes hématologiques de carence en vitamine B12, et/ou
  • concentration sérique élevée d'homocystéine ou d'acide méthylmalonique.
• Attention :
  • variabilité parfois importante des résultats de dosage selon la méthode utilisée : en cas de dosage abaissé de vitamine B12 sans contexte clinique typique, confirmer la carence par un dosage dans un autre laboratoire et/ou réaliser un dosage d'homocystéine afin d'éviter des explorations et traitements inutiles,
  • un dosage de vitamine B12 normal n'exclut pas le diagnostic de carence (possibles carences fonctionnelles en vitamine B12 ou erreur liée à la technique de dosage).

• Régime végétarien ou végétalien.
• Patient très âgé (gastrite atrophique chronique fréquente).
• Épigastralgie chronique (gastrite chronique).
• Iatrogénie : prise d'inhibiteurs de la pompe à proton (IPP), d'anti-histaminiques H2 ou de biguanides (metformine) au long cours.
• Maladies auto-immunes (thyroïdite, maladie de Basedow, vitiligo).
• Malabsorption intestinale.
• Antécédent de gastrectomie ou de résection iléale.
• Éthylisme chronique.

Syndrome anémique :

• asthénie,
• pâleur cutanéo-muqueuse,
• palpitations,
• vertiges,
• dyspnée,
• céphalée.

• Paresthésies.
• Sclérose combinée de la moëlle :
  • troubles proprioceptifs (ataxie avec signe de Romberg positif, troubles de la perception de la position du gros orteil) ,
  • signes d'irritation pyramidale (signe de Babinsky, hyperréflexie ostéotendineuse, parésie).
• Polynévrite (notamment polynévrite sensitive pure).
• Troubles génito-sphinctériens.
• Troubles mnésiques.
• Troubles psychiatriques (dépression, démence, délire).
• Dysfonctionnement du nerf ophtalmique : scotome, vision floue, atrophie du nerf.

• Glossite atrophique.
• Ulcère.
• Vaginite.
• Ictère.

• Infertilité.
• Thrombose veineuse.
• Malabsorption intestinale.

• Anémie* macrocytaire (sauf si anémie ferriprive associée), arégénérative.
• Neutrophiles hyper-segmentés sur frottis +/- neutropénie.
• Thrombopénie.

*À savoir : la carence en vitamine B12 peut être responsable d'une hémolyse intramédullaire avec ↗ LDH, ↗ bilirubine libre, ↘ haptoglobine, anomalie de forme des globules rouges au frottis sanguin (poïkilocytose, schizocytes...). Cependant à l'inverse des autres anémies hémolytiques (voir fiche), cette anémie est arégénérative.

• Modalités :
  • à réaliser avant supplémentation,
  • selon la méthode utilisée, variations possibles si : grossesse, néoplasies myéloprolifératives, hépatomes,
  • toujours utiliser le même laboratoire pour le suivi,
  • ne pas attendre les résultats pour débuter la supplémentation en cas de suspicion de carence en vitamine B12 et d'anémie mégaloblastique, ou de signes neurologiques.
• Interprétation :
  • < 148 pg /mL : carence probable,
  • 148 - 300 pg/mL : zone grise,
  • > 300 pg/mL : absence de carence.
• Causes de diminution de la vitamine B12 sans carence vraie :
  • carence en folates,
  • contraception,
  • myélome,
  • déficit en transcobalamine (maladie génétique de révélation précoce dans l'enfance avec anémie mégaloblastique).

Lien vers outil de conversion pmol/L et pg/L 

• Indications de dosage :
  • vitamine B12 diminuée mais contexte clinique non typique de carence, ou
  • résultat de dosage dans la zone grise,
  • absence d'amélioration ou aggravation des symptômes malgré un traitement approprié,
  • situations spécifiques :
    • grossesse : préférer le dosage de l'holotranscobalamine,
    • intoxication au NO : préferer le dosage de l'homocystéine totale sérique ou de l'acide méthylmalonique.
• Marqueurs :
  • homocystéine totale sérique (60€ non remboursable ; ininterprétable si insuffisance rénale, hypothyroïdie, déficit en folates ou vitamine B6),
  • acide méthylmalonique (ininterprétable si insuffisance rénale),
  • holotranscobalamine (149€ non remboursable) : plus adapté que la cobalamine en cas de grossesse.

• Indiqué en l'absence de cause évidente.
• Le principal but du bilan est d'éliminer une maladie de Biermer et le risque de néoplasie gastrique associé.

• Biopsies duodénales, antrales et fundiques systématiques.
• Maladie de Biermer : atrophie gastrique au niveau du fundus et de l'antre.
• Rercherche associée de :
  • néoplasie,
  • Helicobacter pylori (voir fiche).

• Anticorps anti-facteur intrinsèque.
• Anticorps anti-cellules pariétales.
• Vitamine B9.
• Ferritine (carence martiale fréquemment associée en cas de maladie de Biermer).

• Régime alimentaire végétarien ou végétalien.
• Dénutrition.
• Patient > 75 ans.
• Ethylisme chronique.

• Gastriques :
  
  • gastrectomie,
  • chirurgie bariatrique (by-pass ou sleeve),
  • gastrite atrophique (Biermer),
  • infection par Helicobacter pylori,
  • achlorhydrie (prise d'IPP).
• Pancréatique : insuffisance pancréatique exocrine.
• Intestinale :
  • résection iléale terminale, shunt,
  • maladie de Crohn,
  • infections,
  • tumeurs,
  • radiothérapie,
  • maladie cœliaque,
  • pullulation bactérienne,
  • infection par botriocéphale (parasite des poissons des lacs du nord de l'Europe),
  • maladie d'Imerslund (défaut du récepteur de la vitamine B12. Anémie mégaloblastique congénitale. Exceptionnelle).

• Anomalies du métabolisme sanguin : anomalies des transporteurs sériques et des enzymes intracellulaires nécessaires au métabolisme de la vitamine B12.
• Iatrogénie :
  • metformine (> 4 mois),
  • IPP (> 12 mois),
  • antihistmanique H2 (> 12 mois),
  • autres : colchicine, Anti-H2, phénobarbital, prégabaline, primidone, topiramate,
  • attention : la contraception œstro-progestative peut diminuer le dosage de vitamine B12 sans causer de carence.
• Utilisation fréquente de protoxyde d'azote (NO).
• Absence congénitale de facteur intrinsèque ou anomalie du facteur intrinsèque (très rare).

• La substitution en vitamine B12 est indiquée devant la persistance de signes cliniques ou biologiques après traitement étiologique si celui-ci est possible (ex : arrêt de l'IPP).
• Toujours débuter la supplémentation en vitamine B12 avant (ou en même temps) que la supplémentation d'une carence en vitamine B9 (risque d'aggravation de l'atteinte neurologique en cas de supplémentation isolée en vitamine B9 en contexte de carence en vitamine B12 associée).
• L'amélioration des symptômes débute en général entre 2 semaines et 3 mois après le début de la supplémentation. Une aggravation transitoire des symptômes est également possible en début de supplémentation.

• Maladie de Biermer (AMM).
• Gastrectomie totale.
• Atteinte de l'intégrité iléale terminale (chirurgie, MICI...).
• Symptômes neurologiques sévères.

• Absence de signes neurologiques sévères :
  • 1000 µg/j pendant 7 jours, puis
  • 1000 µg/semaine pendant 1 mois,
  • ordonnance traitement,
  • ordonnance IDE.
• Présence de signes neurologiques sévères : 1000 à 2000 µg/j pendant 1 à 3 mois jours (avis spécialisé).

• Fréquence à adapter à la réponse clinico-biologique.
• 1000 µg/mois :
  • à vie en cas de cause non curable de carence,
  • jusqu'à disparition des symptômes, normalisation des valeurs et traitement étiologique, en cas de cause curable à la carence.
• Ordonnance traitement.
• Ordonnance IDE.

• Symptômes légers à modérés.
• Absence de maladie inflammatoire de l'intestin (MICI).
• Absence de gastrectomie totale.
• Absence de résection intestinale iléale.

À savoir : la seule indication reconnue par l'AMMà la supplémentation orale est l'anémie par carence d'apport alimentaire en vitamine B12 chez les végétaliens stricts depuis plus de 4 ans

• Dose de charge : 250 µg par jour durant 15 jours à 1 mois (ordonnance), puis
• Dose d'entretien : 250 µg tous les 10 jours au long cours (ordonnance).

• Hors AMM.
• 1000 µg/j à vie (ordonnance).
• Débuter par une supplémentation IM en cas de signes de sévérité.

Suivi initial

• Clinique : tolérance et réponse au traitement (disparition des symptômes à 3 mois).
• Biologique (ordonnance) :
  • dosage mensuel de la vitamine B12 jusqu'à normalisation,
  • normalisation du VGMà 1 mois,
  • hémoglobine normalisée en 2 à 3 mois.

• Pas de nécessité de suivi biologique chez les patients traités au long cours si :
  • bonne observance du traitement,
  • absence de signes cliniques.
• Envisager l'arrêt de la supplémentation si la cause de la carence a disparu et si les symptômes ont régressé.
• Traitement à vie en cas de cause persistante : maladie de Biermer, gastrectomie...

• Idem +. 
• Bilan biologique/an (ordonnance) :
  • NFS,
  • vitamine B12 (une hypervitaminose B12 doit d'abord faire éliminer une néoplasie gastrique même en présence d'un excès d'apport (FOGD)),
  • ferritine,
  • glycémie à jeun.
• FOGD /3 ans : dépistage de néoplasie.

• Absence de signes cliniques spécifiques à l'hypervitaminémie B12. 
• Signes de carence possible (cf tableau 2).

• NFS avec frottis sanguin.
• Electrophorèse des protéines sériques.
• CRP.
• Bilan hépatique.
• Créatinine.

Sur point d'appel clinique ou biologique :

• TDM-TAP, ou
• radiographie de thorax, ou
• échographie abdominale.

• Endogène (relargage hépatique) : hépathopathies.
• Exogène : 
  • automédication (prise de multivitamines),
  • apport parentéral.

• Excès de production de TCB : 
  • syndromes myéloprolifératifs,
  • myélome multiple,
  • néoplasies solides :
    • carcinome hépato-cellulaire,
    • tumeurs hépatiques secondaires,
    • cancer du sein,
    • cancer du côlon,
    • cancer de l'estomac,
    • tumeurs pancréatiques,
  • hépatopathies,
  • inflammation :
    • lupus érythémateux disséminé,
    • polyarthrite rhumatoïde,
    • maladie de Still...
• Défaut de clairance :
  • insuffisance rénale,
  • présence d'anticorps anti-TCB (rare).

• Cirrhose.
• Hépatite aiguë.
• Hépatite chronique.
• Hépatite alcoolique.