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Urgences hypertensives
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Sommaire
<table cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Diagnostic des urgences hypertensives</caption><tbody><tr><th colspan="2">Diagnostic des urgences hypertensives</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Définitions</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Hypertension artérielle">HTA</abbr> de grade 3</strong></td><td><ul><li><abbr data-tooltip="Pression artérielle systolique">PAS</abbr>> 180 mmHg, et/ou</li><li><abbr data-tooltip="Pression artérielle diastolique">PAD</abbr>> 110 mmHg.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Crise hypertensive</strong></td><td><ul><li><abbr data-tooltip="Hypertension artérielle">HTA</abbr> de grade 3 ET</li><li>Absence d'atteinte d'organe associée.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Urgences hypertensives</strong></td><td><ul><li><abbr data-tooltip="Hypertension artérielle">HTA</abbr> maligne : <br /><ul><li><abbr data-tooltip="Hypertension artérielle">HTA</abbr> (souvent de grade 3) ET rétinopathie hypertensive stade 3 ou 4 (hémorragies en flammèche et/ou œdème papillaire),</li><li><strong>Atteintes d'organes à rechercher</strong> :<ul><li>Microangiopathie (hémolyse avec schizocytes au frottis sanguin),</li><li><abbr data-tooltip="Coagulation intravasculaire disséminée">CIVD</abbr>,</li><li>Encéphalopathie hypertensive (céphalées intenses, troubles de la conscience, convulsions, cécité corticale),</li><li>Insuffisance rénale aiguë,</li><li>Insuffisance cardiaque aiguë,</li></ul></li><li>Symptômes pouvant être associés :<ul><li><abbr data-tooltip="Altération de l'état général">AEG</abbr>,</li><li>Troubles digestifs,</li><li>Soif (voire syndrome polyuropolydipsique), déshydratation (hypovolémie fréquente entretenant l'hyperaldostéronisme),</li><li>Hypokaliémie (hyperaldostéronisme secondaire à l'hypovolémie et contribuant à aggraver l'<abbr data-tooltip="Hypertension artérielle">HTA</abbr>),</li></ul></li></ul></li><li><abbr data-tooltip="Hypertension artérielle">HTA</abbr> associée à une autre pathologie :<ul><li>Syndrome coronarien aigu,</li><li>Accident vasculaire cérébral ou hémorragie méningée,</li><li>Insuffisance cardiaque aiguë,</li><li>Anévrisme ou dissection aortique,</li><li><abbr data-tooltip="Hypertension artérielle">HTA</abbr> secondaire à la prise de cocaïne, ecstasy, <abbr data-tooltip="Diéthylamide de l'acide lysergique">LSD</abbr>, amphétamine, avec atteinte d'un organe cible,</li><li><abbr data-tooltip="Hypertension artérielle">HTA</abbr> du phéochromocytome avec atteinte d'un organe cible,</li><li>Formes sévères d'hypertension artérielle liée à la grossesse (voir <a href="/pathologies/hypertension-arterielle-et-grossesse" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>) dont pré-éclampsie et syndrome <abbr data-tooltip="Hemolysis elevated liver enzymes low platelet count">HELLP</abbr>,</li><li><abbr data-tooltip="Hypertension artérielle">HTA</abbr> du syndrome hémolytique et urémique,</li><li><abbr data-tooltip="Hypertension artérielle">HTA</abbr> périopératoire,</li></ul></li><li>Symptômes insuffisants au diagnostic d'urgence hypertensive :<ul><li>Céphalée peu intense,</li><li>Acouphènes, phosphènes,</li><li>Épistaxis.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Paraclinique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Systématique</strong></td><td><ul><li><abbr data-tooltip="Électrocardiogramme">ECG</abbr>,</li><li>Biologie (<a href="/ordonnances-types/urgences-hypertensives-bilan-biologique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :<ul><li><abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr> avec frottis sanguin à la recherche de schizocytes,</li><li>Ionogramme sanguin,</li><li>Créatinine, recherche d'une protéinurie et d'une hématurie (albuminurie/créatininurie + <abbr data-tooltip="Examen cytobactériologique des urines">ECBU</abbr>),</li><li><abbr data-tooltip="Lactate déshydrogénase">LDH</abbr>, haptoglobine (recherche d'une hémolyse),</li><li>Fibrinogène (recherche d'une <abbr data-tooltip="Coagulation intravasculaire disséminée">CIVD</abbr>),</li><li>β-<abbr data-tooltip="Hormone chorionique gonadotrope">HCG</abbr> chez la femme en âge de procréer,</li></ul></li><li>+/- Fond d'œil à réaliser en urgence à chaque fois que possible, mais ne devant pas retarder la prise en charge en l'absence de disponibilité.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Sur point d'appel</strong></td><td><ul><li>Troponine, nT-pro-<abbr data-tooltip="Peptide natriurétique de type B">BNP</abbr> (en cas de suspicion de <abbr data-tooltip="Syndrome coronaire aigu">SCA</abbr> ou d'insuffisance cardiaque),</li><li>Radiographie de thorax ou échographie thoracique (en cas de suspicion d'<abbr data-tooltip="Œdème aigu du poumon">OAP</abbr>),</li><li><abbr data-tooltip="Échocardiographie transthoracique">ETT</abbr> (en cas de suspicion d'insuffisance cardiaque, de dissection aortique ou de <abbr data-tooltip="Syndrome coronaire aigu">SCA</abbr>),</li><li>Angioscanner aortique (en cas de suspicion de dissection aortique),</li><li><abbr data-tooltip="Imagerie par résonance magnétique">IRM</abbr> ou scanner cérébral (en cas de de suspicion d'atteinte neurologique),</li><li>Échographie rénale (en cas d'insuffisance rénale ou de suspicion de sténose des artères rénales),</li><li>Recherche de drogues dans les urines (cocaïne et méthamphétamine en cas d'usage).</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Prise en charge</caption><tbody><tr><th colspan="3">Prise en charge des urgences hypertensives</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Mesures générales</strong></td></tr><tr><td colspan="3"><ul><li><strong>Hospitalisation en soins intensifs,</strong></li><li>Monitoring rapproché et<strong> titration du traitement anti-hypertenseur pour éviter une chute trop brutale de la pression artérielle,</strong></li><li><strong>Être particulièrement vigilant à la baisse de la pression artérielle en cas d'<abbr data-tooltip="Accident vasculaire cérébral">AVC</abbr> ou de suspicion d'<abbr data-tooltip="Accident vasculaire cérébral">AVC</abbr>.</strong></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Choix du traitement et objectifs </strong></td></tr><tr><td style="background-color: #efefef; text-align: center;"><strong>Situation</strong></td><td style="background-color: #efefef; text-align: center;"><strong>Objectifs</strong></td><td style="background-color: #efefef; text-align: center;"><strong>Traitement</strong><br /><strong>(voir <a href="#refer3">tableau 3</a>)</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Hypertension artérielle">HTA</abbr> maligne</strong></td><td><ul><li>Ne pas dépasser 25% de réduction de la pression artérielle moyenne durant la première heure,</li><li>Atteindre 160/100 mmHg dans les 2 à 6 heures suivantes,</li><li>Atteinte d'une pression artérielle normale en 24 à 48h.</li></ul></td><td><ul><li>Anti-hypertenseur <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr> (voir <a href="#refer3" target="_blank" rel="noopener">tableau 3</a>) :<ul><li>1<sup>ère </sup>intention :<ul><li>Nicardipine, ou</li><li>Labétalol,</li></ul></li><li>2<sup>ème </sup>intention :<ul><li>Urapidil,</li><li>Nitroprusside <span style="background-color: #ffff00;"><strong>(non disponible en France)</strong></span>,</li></ul></li></ul></li><li>Correction de l'hypovolémie par sérum salé isotonique,</li><li>Anti-hypertenseur <abbr data-tooltip="Per os">PO</abbr> : <abbr data-tooltip="Inhibiteur de l'enzyme de conversion">IEC</abbr> (alternatives : <abbr data-tooltip="Antagonistes des Récepteurs de l'Angiotensine II">ARA2</abbr> ou β-bloquant) <strong>en débutant à la posologie la plus faible possible et en augmentant progressivement les doses</strong>.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Encéphalopathie hypertensive</strong></td><td>Réduire immédiatement la pression artérielle moyenne de 25%</td><td><p>Anti-hypertenseur <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr> (voir <a href="#refer3" target="_blank" rel="noopener">tableau 3</a>) :</p><ul><li>1<sup>ère </sup>intention :<ul><li>Nicardipine, ou</li><li>Labétalol,</li></ul></li><li>2<sup>ème </sup>intention : nitroprusside <span style="background-color: #ffff00;"><strong>(non disponible en France).</strong></span></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Syndrome coronarien aigu</strong></td><td>Réduire immédiatement la <abbr data-tooltip="Pression artérielle systolique">PAS</abbr>< 140 mmHg</td><td><p>Anti-hypertenseur <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr> (voir <a href="#refer3" target="_blank" rel="noopener">tableau 3</a>) :</p><ul><li>1<sup>ère </sup>intention :<ul><li>Labétalol, ou</li><li>Nitroglycérine (non disponible en France. L'isosorbide dinitrate (Risordan®) est un dérivé nitré ayant l'<abbr data-tooltip="Autorisation de mise sur le marché">AMM</abbr> dans la prise en charge du <abbr data-tooltip="Syndrome coronaire aigu">SCA</abbr>),</li></ul></li><li>2<sup>ème </sup>intention : urapidil.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Œdème aigu du poumon">OAP</abbr></strong></td><td>Réduire immédiatement la <abbr data-tooltip="Pression artérielle systolique">PAS</abbr>< 140 mmHg</td><td><ul><li>Anti-hypertenseur <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr> (voir <a href="#refer3" target="_blank" rel="noopener">tableau 3</a>) :<ul><li>1<sup>ère </sup>intention :<ul><li>Clévidipine, ou</li><li>Nitroglycérine (non disponible en France. L'isosorbide dinitrate (Risordan®) est un dérivé nitré ayant l'<abbr data-tooltip="Autorisation de mise sur le marché">AMM</abbr> dans la prise en charge de l'<abbr data-tooltip="Œdème aigu du poumon">OAP</abbr>), ou</li><li>Nitroprusside <span style="background-color: #ffff00;"><strong>(non disponible en France),</strong></span></li></ul></li><li>2<sup>ème </sup>intention : urapidil,</li></ul></li><li>Diurétique de l'anse,</li><li><strong>Contre-indication des β-bloquants.</strong></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Dissection aortique</strong></td><td>Réduire immédiatement (< 20 minutes) la <abbr data-tooltip="Pression artérielle systolique">PAS</abbr>< 120 mmHg et la fréquence cardiaque < 60 bpm</td><td><p>Anti-hypertenseur <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr> (voir <a href="#refer3" target="_blank" rel="noopener">tableau 3</a>) :</p><ul><li>1<sup>ère </sup>intention : Esmolol (<a href="/pathologies/prescription-hors-amm" target="_blank" rel="noopener">hors <abbr data-tooltip="Autorisation de mise sur le marché">AMM</abbr></a>), ET<ul><li>Nicardipine, ou</li><li>Nitroglycérine <span style="background-color: #ffff00;"><strong>(non disponible en France)</strong></span>, ou</li><li>Nitroprusside <span style="background-color: #ffff00;"><strong>(non disponible en France)</strong></span>.</li></ul></li><li>2<sup>ème </sup>intention : <ul><li>Labétalol, ou</li><li>Métoprolol.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Accident vasculaire cérébral">AVC</abbr> ischémique<br /></strong></td><td colspan="2"><span style="background-color: #ffff00;"><strong>Voir fiche</strong></span></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Hémorragie intra-cérébrale<br /></strong></td><td colspan="2"><span style="background-color: #ffff00;"><strong>Voir fiche</strong></span></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Pré-éclampsie sévère, éclampsie ou <abbr data-tooltip="Hemolysis elevated liver enzymes low platelet count">HELLP</abbr></strong></td><td>Réduire immédiatement la <abbr data-tooltip="Pression artérielle systolique">PAS</abbr>< 160 mmHg et la <abbr data-tooltip="Pression artérielle diastolique">PAD</abbr>< 105 mmHg</td><td><ul><li>Sulfate de magnésium 4 g <abbr data-tooltip="Intraveineuse lente">IVL</abbr> en 30 minutes puis 1g/h <abbr data-tooltip="Intraveineuse à la seringue électrique">IVSE</abbr>, et</li><li>Anti-hypertenseur <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr> (voir <a href="#refer3" target="_blank" rel="noopener">tableau 3</a>) : <ul><li>Labétalol, ou</li><li>Nicardipine,</li></ul></li><li>Discuter une extraction fœtale.</li></ul></td></tr><tr><th style="text-align: center;" colspan="3"> Prise en charge de la crise hypertensive</th></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="3"><ul><li>Hospitalisation non nécessaire,</li><li>Rechercher un facteur déclenchant : absence de traitement, mauvaise observance, écart au régime contrôlé en sel, douleur, globe vésical, anxiété...</li><li>Traitement (voir <a href="/pathologies/hta" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>) :<ul><li>Reprise ou intensification du traitement existant,</li><li>En l'absence de traitement préalable un traitement par inhibiteur calcique peut être envisagé (à l'exclusion de la nifédipine à libération immédiate),</li></ul></li><li>Réévaluation rapide après la sortie,</li><li>Objectif de normalisation de la pression artérielle en 24-48h.</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Protocoles de titration des anti-hypertenseurs <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr></caption><thead><tr><th>Médicament</th><th>Délai d'action</th><th>Durée d'action</th><th>Posologie</th><th>Contre-indications</th><th>Effets indésirables</th></tr></thead><tbody><tr><td style="text-align: center;"><strong>Esmolol</strong></td><td style="text-align: center;">1 min</td><td style="text-align: center;">10-30 min</td><td>0,5-1 mg/kg en bolus, puis 50-300 μg/kg/min <abbr data-tooltip="Intraveineuse à la seringue électrique">IVSE</abbr>.</td><td><ul><li>Bloc <abbr data-tooltip="Auriculo-ventriculaire">AV</abbr> de 2<sup>ème</sup> ou 3<sup>ème</sup> degré,</li><li>Insuffisance cardiaque systolique,</li><li>Asthme,</li><li>Bradycardie.</li></ul></td><td>Bradycardie</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Métoprolol<br /><span style="background-color: #ffff00;">(non disponible en France)</span></strong></td><td style="text-align: center;">1-2 min</td><td style="text-align: center;">5-8 h</td><td>2,5-5 mg en bolus <abbr data-tooltip="Intraveineuse lente">IVL</abbr> sur 2 min, à renouveler si besoin toutes les 5 min sans dépasser 15 mg.</td><td><ul><li>Bloc <abbr data-tooltip="Auriculo-ventriculaire">AV</abbr> de 2<sup>ème</sup> ou 3<sup>ème</sup> degré,</li><li>Insuffisance cardiaque systolique,</li><li>Asthme,</li><li>Bradycardie.</li></ul></td><td>Bradycardie</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Labétalol</strong></td><td style="text-align: center;">5-10 min</td><td style="text-align: center;">3-6 h</td><td><ul><li>0,25-0,5 mg/kg en bolus <abbr data-tooltip="Intraveineuse lente">IVL</abbr> sur 1 minute, puis</li><li>2-4 mg/min <abbr data-tooltip="Intraveineuse à la seringue électrique">IVSE</abbr> jusqu'à ce que l'objectif<br />tensionnel soit atteint, puis</li><li>5-20 mg/h.</li></ul></td><td><ul><li>Bloc <abbr data-tooltip="Auriculo-ventriculaire">AV</abbr> de 2<sup>ème</sup> ou 3<sup>ème</sup> degré,</li><li>Insuffisance cardiaque systolique,</li><li>Asthme,</li><li>Bradycardie.</li></ul></td><td><ul><li>Bronchoconstriction,</li><li>Bradycardie fœtale</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Fénoldopam<br /><span style="background-color: #ffff00;">(non disponible en France)</span><br /></strong></td><td style="text-align: center;">5-15 min</td><td style="text-align: center;">30-60 min</td><td>0,1-0,3 μg/kg/min <abbr data-tooltip="Intraveineuse à la seringue électrique">IVSE</abbr>, à augmenter toutes les 15 min par incréments de 0,1 μg/kg/min jusqu'à atteindre l'objectif tensionnel.</td><td>Prudence en cas de glaucome</td><td><ul><li>Céphalée,</li><li>Tachycardie réflexe</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Clévidipine</strong></td><td style="text-align: center;">2-3 min</td><td style="text-align: center;">5-15 min</td><td>1-2 mg/h <abbr data-tooltip="Intraveineuse à la seringue électrique">IVSE</abbr>, à augmenter toutes les 2 min par incréments de 2 mg/h jusqu'à atteindre l'objectif tensionnels, puis titrer par plus petits incréments toutes les 5-10 min.</td><td style="text-align: center;">-</td><td><ul><li>Céphalée,</li><li>Tachycardie réflexe</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Nicardipine</strong></td><td style="text-align: center;">5-15 min</td><td style="text-align: center;">30-40 min</td><td>5 mg/h, à augmenter toutes les 15-30 min par incréments de 2,5 mg jusqu'à atteindre l'objectif tensionnel, sans dépasser 15 mg/h.</td><td>Insuffisance hépatique</td><td><ul><li>Céphalée,</li><li>Tachycardie réflexe</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Nitroglycérine<br /><span style="background-color: #ffff00;">(non disponible en France)</span><br /></strong></td><td style="text-align: center;">1-5 min</td><td style="text-align: center;">5-10 min</td><td>5-200 μg/min <abbr data-tooltip="Intraveineuse à la seringue électrique">IVSE</abbr>, à augmenter de 5 μg/min toutes les 5 min.</td><td><p>Traitement par <abbr data-tooltip="Inhibiteurs de la phosphodiesterase 5">IPDE5</abbr> (<span class="gras">sildénafil, tadalafil,</span> <span class="gras">vardénafil)</span></p></td><td><ul><li>Céphalée,</li><li>Tachycardie réflexe.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Nitroprussiate<br /><span style="background-color: #ffff00;">(non disponible en France)</span><br /></strong></td><td style="text-align: center;">Immédiat</td><td style="text-align: center;">1-3 min</td><td>0,3-0,5 μg/kg/min <abbr data-tooltip="Intraveineuse à la seringue électrique">IVSE</abbr>, à augmenter de 0,5 μg/kg/min toutes les 5 min jusqu'à atteindre l'objectif tensionnel, sans dépasser 10 μg/kg/min.</td><td>Insuffisance hépatique/rénale (<abbr data-tooltip="Contre-indication">CI</abbr> relative)</td><td>Intoxication au cyanure</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Urapidil</strong></td><td style="text-align: center;">3-5 min</td><td style="text-align: center;">4-6 h</td><td><ul><li>Dose de charge :<ul><li>12,5-25 mg bolus <abbr data-tooltip="Intraveineuse lente">IVL</abbr> en 20 secondes,</li><li>Si réduction insuffisante après 5 minutes : 25 mg bolus <abbr data-tooltip="Intraveineuse lente">IVL</abbr> en 20 secondes,</li><li>Si réduction à nouveau insuffisante après 5 minutes : 50 mg bolus <abbr data-tooltip="Intraveineuse lente">IVL</abbr> en 20 secondes,</li></ul></li><li>Dose d'entretien : 5-40 mg/h <abbr data-tooltip="Intraveineuse à la seringue électrique">IVSE</abbr> après réduction suffisante de la pression artérielle.</li></ul></td><td style="text-align: center;">-</td><td style="text-align: center;">-</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Clonidine</strong></td><td style="text-align: center;">30 min</td><td style="text-align: center;">4-6 h</td><td>150 - 300 μg <abbr data-tooltip="Intraveineuse lente">IVL</abbr> en 5 à 10 minutes.</td><td style="text-align: center;">-</td><td><ul><li>Sédation,</li><li>Hypertension de rebond</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Phentolamine<br /><span style="background-color: #ffff00;">(non disponible en France)</span><br /></strong></td><td style="text-align: center;">1-2 min</td><td style="text-align: center;">10-30 min</td><td>1-5 mg <abbr data-tooltip="Intraveineuse lente">IVL</abbr>à répéter toutes les 10 minutes jusqu'à atteindre l'objectif tensionnel, ou 0,5-20 μg/kg/min <abbr data-tooltip="Intraveineuse à la seringue électrique">IVSE</abbr>.</td><td style="text-align: center;">-</td><td><ul><li>Tachyarythmie,</li><li>Douleur thoracique</li></ul></td></tr></tbody></table>
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