Tumeurs du sein

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Tableau 1 - Démarche diagnostique
Clinique
  • Interrogatoire : facteurs de risque de cancer du sein, modalités de découverte de la lésion.
  • Examen mammaire bilatéral et comparatif :
    • inspection : asymétrie mammaire avec augmentation de volume ou ascencion d'un sein,
    • examen cutané : inflammation, rougeur, rétractation ou bombement, anomalie du mamelon, écoulement, aspect de peau d'orange,
    • palpation mammaire.
  • Palpation.
  • Recherche de signes associés :
    • AEG, douleurs osseuses, fièvre,
    • écoulement mammaire (surtout unipore), douleurs, lien éventuel avec le cycle, douleurs locales.
  • Examen des aires ganglionnaires.
Paraclinique
1re intention
  • Indications :
    • patiente < 30 ans ou femme enceinte ou allaitante (ordonnance) : échographie +/- mammographie,
    • patiente > 30 ans (ordonnance) : mammographie + échographie,
    • homme :
      • gynécomastie : voir fiche,
      • tumeur : mammographie + échographie (ordonnance),
    • + échographie axillaire si adénopathie axillaire.
  • Classification ACR :
    • ACR 0 : Classification d'attente : investigations complémentaires nécessaires,
    • ACR 1 : Mammographie normale,
    • ACR2 : Anomalie bénigne ne nécessitant ni surveillance, ni explorations complémentaires,
    • ACR 3 : Anomalies probablement bénignes : contrôle nécessaire à 3-6 mois,
    • ACR 4 : Anomalie indéterminée ou suspecte : biopsie nécessaire,
    • ACR 5 : Anomalie évocatrice de cancer : biopsie nécessaire.
2e intention
  • En cas de forte suspicion de cancer, une IRM et/ou une biopsie peuvent être discutées, y compris en cas d'imagerie de 1re intention normale.
  • IRM mammaire :
    • à réaliser si possible en 1re partie de cycle,
    • indications (hors suivi spécialisé) :
      • doute diagnostique en mammographie/échographie,
      • patiente mutée BRCA1, BRCA2 ou à haut risque génétique familial (voir fiche),
      • suspicion de rupture prothétique en cas de prothèse mammaire.
  • Biopsie : selon résultats des imageries et/ou niveau de suspicion clinique.

 

Tableau 2 - Tumeurs les plus fréquentes
Bénignes
Adénofibrome
  • Patiente jeune (< 30 ans).
  • Tuméfactions, parfois multiples, indolores, bien limitées, mobiles, sans signes locaux ou généraux, ni adénopathie.
  • Conduite à tenir :
    • imagerie de 1re intention (ordonnance), +/- biopsie en fonction des résultats de l'imagerie, ou de croissance rapide ou de facteurs de risque de cancer du sein,
    • surveillance annuelle clinique et échographique,
    • exérèse chirurgicale en cas de gène.
Mastopathie fibro-kystique
  • Patiente de plus de 35 ans et jusqu'à la ménopause.
  • Mastodynie précataméniales.
  • Masses parfois multiples, de consistance variable, parfois sensibles, parfois associées à des écoulements mamelonnaires.
  • Conduite à tenir :
    • imagerie de 1re intention (ordonnance),
    • biopsie si doute diagnostique,
    • traitement : progestatitfs en 2e partie de cycle.
Malignes
  • Carcinome canalaire (90 % des cancers).
  • Carcinome lobulaire (10 % des cancers).
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Prescription d'IPP en cas de traitement par AINS
Indications
  • Co-prescription d’IPP et d’AINS en prévention de l'UGD uniquement si :
    • personnes ≥ 65 ans, ou
    • antécédent d’ulcère gastrique ou duodénal (dans ce cas une infection à H. pylori doit être recherchée et traitée, voir fiche), ou
    • association de l'AINS à (pour rappel : ces associations doivent de principe être évitées) :
      • un antiagrégant plaquettaire (notamment l’aspirine à faible dose et le clopidogrel), ou
      • un corticoïde, ou
      • un anticoagulant.
  • Les IPP doivent être interrompus en même temps que le traitement par AINS.
  • IPP inutiles pour prévenir les complications digestives des antiagrégants plaquettaires/anticoagulants (sans AINS) chez les patients ayant un faible risque de complication (pas d’antécédents d’UGD ou d’hémorragie digestive haute notamment).
Ordonnances
(dose préventive)

Surveillance des plaquettes sous héparine
Indications
  • Surveillance plaquettaire systématique des plaquettes en cas de situation à risque intermédiaire ou élevé de thrombopénie induite par l'héparine (TIH) :
    • risque intermédiaire :
      • patient présentant un cancer.
      • traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative et contexte chirurgical (dont césarienne) ou traumatique (immobilisation...).
      • traitement par HNF à dose prophylactique.
      • antécédents d’exposition à une HNF ou aux HBPM dans les 6 derniers mois (en cas de réintroduction après une exposition récente, la chute des plaquettes peut être très rapide).
    • risque élevé :
      • traitement par HNF et contexte de chirurgie (dont césarienne).
      • traitement par HNF à dose curative.
      • circulation extracorporelle.
  • Un traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative ne nécessite pas de surveillance systématique des plaquettes en contexte médical (sauf cancer) ou obstétrical (sauf chirurgie, dont césarienne) ou en cas de traumatisme mineur.
Modalités
  • Le rythme de surveillance des plaquettes n'est pas consensuel. La proposition retenue ici est celle des recommandations de l'ANSM (2011).
  • Situations nécessitant une surveillance plaquettaire systématique (voir ci-avant) : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • puis 2 fois par semaine pendant 1 mois,
    • puis 1 fois par semaine jusqu'à l'arrêt du traitement (la nécessité de poursuivre la surveillance au-delà de 4-6 semaines n'est pas consensuelle),
    • et à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde.
  • Situation ne nécessitant pas de surveillance plaquettaire systématique : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse ou nécrose au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde lors de l'injection.
Interprétation

Risque de TIH évalué par le score des 4T (calculateur) :

  • 0 à 3 : risque faible
  • 4 ou 5 : risque modéré
  • 6 à 8 : risque élevé

Toute suspicion de TIH ou score 4T ≥ 4 doit conduire à un arrêt immédiat du traitement par HBPM et à solliciter un avis spécialisé en urgence pour introduire un relais par anticoagulant non héparinique et poursuivre les explorations par un dosage des anticorps anti-PF4.

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