Troponine

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2024
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Tableau 1 - Indications du dosage de la troponine en ambulatoire
Indications du dosage de la troponine en ambulatoire

Une seule indication en ambulatoire

Patient asymptomatique consultant pour une douleur thoracique présentant l'ensemble des caractéristiques suivantes :

  • survenue plus de 72 heures auparavant,
  • suspecte d'avoir été un syndrome coronarien aigu (SCA) sans complication,
  • ECG non contributif (s'il a pu être réalisé).

Sa positivité doit conduire à une hospitalisation en urgence.

Ne sont pas des indications validées
  • Suspicion de SCA : nécessite toujours un appel au SAMU (hors situation sus-citée).
  • Marqueur pronostique de l'insuffisance cardiaque chronique.
  • Exploration de la maladie coronarienne chronique.

  

Tableau 2 - Principales causes d'élévation de la troponine
Principales causes d'élévation de la troponine
Causes cardiovasculaires 
  • Syndrome coronarien/infarctus du myocarde.
  • Dissection coronaire.
  • Insuffisance cardiaque aiguë ou chronique.
  • Hypertrophie ventriculaire gauche.
  • Myocardite et péricardite.
  • Contusion myocardique.
  • Bradyarythmie ou tachyarythmie prolongée.
  • HTA sévère.
  • AVC.
  • États de choc ou hypotension artérielle sévère quelle qu'en soit la cause.
  • Pic hypertensif.
  • Embolie pulmonaire.
  • HTAP.
  • Arythmie sévère.
  • Dissection aortique ou maladie valvulaire aortique.
  • Troubles infiltrants cardiaques : amylose, hémochromatose, sarcoïdose. sclérodermie, hyperéosinophilie.
  • Angor de Prinzmetal.
  • Syndrome de Takotsubo.
  • Endocardite.
  • Procédures cardiaques : cardioversion, ablation, biopsie myocardique... 
Causes toxiques
  • Intoxication médicamenteuse,
  • Chimiothérapie cardiotoxique (dont 5-FU, doxorubicine, trastuzumab),
  • Venins de serpent.
Autres
  • Insuffisance rénale aiguë ou chronique,
  • Sepsis,
  • Détresse respiratoire aiguë, décompensation sévère de BPCO,
  • Anémie sévère,
  • Brûlures (si > 30% de la surface corporelle),
  • Dysthyroïdie,
  • Rhabdomyolyse,
  • AVC, hémorragie méningée,
  • Exercice physique intense.
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rhumato
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Prescription d'IPP en cas de traitement par AINS
Indications
  • Co-prescription d’IPP et d’AINS en prévention de l'UGD uniquement si :
    • personnes ≥ 65 ans, ou
    • antécédent d’ulcère gastrique ou duodénal (dans ce cas une infection à H. pylori doit être recherchée et traitée, voir fiche), ou
    • association de l'AINS à (pour rappel : ces associations doivent de principe être évitées) :
      • un antiagrégant plaquettaire (notamment l’aspirine à faible dose et le clopidogrel), ou
      • un corticoïde, ou
      • un anticoagulant.
  • Les IPP doivent être interrompus en même temps que le traitement par AINS.
  • IPP inutiles pour prévenir les complications digestives des antiagrégants plaquettaires/anticoagulants (sans AINS) chez les patients ayant un faible risque de complication (pas d’antécédents d’UGD ou d’hémorragie digestive haute notamment).
Ordonnances
(dose préventive)

Surveillance des plaquettes sous héparine
Indications
  • Surveillance plaquettaire systématique des plaquettes en cas de situation à risque intermédiaire ou élevé de thrombopénie induite par l'héparine (TIH) :
    • risque intermédiaire :
      • patient présentant un cancer.
      • traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative et contexte chirurgical (dont césarienne) ou traumatique (immobilisation...).
      • traitement par HNF à dose prophylactique.
      • antécédents d’exposition à une HNF ou aux HBPM dans les 6 derniers mois (en cas de réintroduction après une exposition récente, la chute des plaquettes peut être très rapide).
    • risque élevé :
      • traitement par HNF et contexte de chirurgie (dont césarienne).
      • traitement par HNF à dose curative.
      • circulation extracorporelle.
  • Un traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative ne nécessite pas de surveillance systématique des plaquettes en contexte médical (sauf cancer) ou obstétrical (sauf chirurgie, dont césarienne) ou en cas de traumatisme mineur.
Modalités
  • Le rythme de surveillance des plaquettes n'est pas consensuel. La proposition retenue ici est celle des recommandations de l'ANSM (2011).
  • Situations nécessitant une surveillance plaquettaire systématique (voir ci-avant) : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • puis 2 fois par semaine pendant 1 mois,
    • puis 1 fois par semaine jusqu'à l'arrêt du traitement (la nécessité de poursuivre la surveillance au-delà de 4-6 semaines n'est pas consensuelle),
    • et à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde.
  • Situation ne nécessitant pas de surveillance plaquettaire systématique : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse ou nécrose au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde lors de l'injection.
Interprétation

Risque de TIH évalué par le score des 4T (calculateur) :

  • 0 à 3 : risque faible
  • 4 ou 5 : risque modéré
  • 6 à 8 : risque élevé

Toute suspicion de TIH ou score 4T ≥ 4 doit conduire à un arrêt immédiat du traitement par HBPM et à solliciter un avis spécialisé en urgence pour introduire un relais par anticoagulant non héparinique et poursuivre les explorations par un dosage des anticorps anti-PF4.

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