Tendinopathie et bursopathie des muscles ischio-jambiers

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Enfant

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Janvier

2025

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Sources et recommandations

Généralités
Muscles ischio-jambiers : biceps fémoral, semi-membraneux et semi-tendineux. Tendinopathie touchant le plus souvent le tendon conjoint proximal du semi-tendineux et du long biceps fémoral.
Diagnostic
Clinique	Terrain : patient sportif, ou patient non sportif (plus âgé), +/- antécédent de rupture des tendons glutéaux, +/- traumatisme, +/- activité favorisante : dance, gym, course à pied, tennis… Douleur : ischiatique avec irradiation à la face postérieure de la cuisse, d'apparition progressive, +/- aggravée en position assise sur des surfaces dures, rendant difficile l'accélération à la course chez le sportif, sans syndrome rachidien associé. Examen physique : douleur élective à la palpation du versant latéral de la tubérosité ischiatique, signe du paillasson : douleur en s’essuyant les pieds sur un paillasson, manœuvres diagnostiques : Bent Knee Stretch Test (vidéo) : en décubitus dorsal, aggravation des douleurs à la flexion de cuisse avec extension passive de jambe (pseudo-signe de Lasègue), en décubitus ventral, contraction douloureuse des ischio-jambiers à la flexion contre résistance du genou.
Imagerie	Radiographies (ordonnance) : recherche de calcifications/ossifications/enthésophytes/séquelles d’arrachement osseux à l’insertion des tendons ischio-jambiers sur la tubérosité ischiatique. Échographie difficile mais pouvant mettre en évidence des fissures et des calcifications des muscles ischio-jambiers (ordonnance). IRM (ordonnance) : hypersignal STIR et prise de contraste de l'insertion des ischio-jambiers, recherche de fissuration, recherche de désinsertion et rétractions tendineuses des ischio-jambiers, recherche de bursite ischiatique associée, la présence d'anomalies asymptomatiques à l'IRM est fréquente, et leur présente ne suffit pas toujours à expliquer la symptomatologie. En cas de doute un test diagnostique peut être pratiqué (voir ci-après).
Diagnostics différentiels	Bursite ischiatique isolée : rare, secondaire à un traumatisme direct ou à une station assise très prolongée sur un support dur. Enthésite des SpA (voir fiche). PPR (voir fiche).
Complication	Rupture myo-tendineuse aiguë
Traitement
Éducation thérapeutique (version imprimable). Repos relatif. Traitement symptomatique : AINS ± IPP (ordonnance). Kinésithérapie (ordonnance). Auto-exercices (QR code). Infiltrations scano-guidées : à risque de rupture tendineuse : à éviter en cas d'atteinte fissuraire, à ne pas répéter en cas d'échec d'une première infiltration, Ordonnances : information du patient, bilan pré-infiltration, ordonnance d’acétate de prednisolone + lidocaïne, ordonnance geste. Chirurgie : patient actif et présentant : une désinsertion impliquant deux ou trois tendons, ou une avulsion osseuse avec une rétraction tendineuse de plus de 2 cm, ou une lésion myotendineuse à moins de 7 cm de l’insertion osseuse, ou un échec du traitement conservateur après plus de 3 mois, Rééducation post-chirurgicale nécessaire.

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Auteur(s)

Dr. Claire-Sophie Coste - DES Rhumatologie

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Prescription d'IPP en cas de traitement par AINS
Indications	Co-prescription d’IPP et d’AINS en prévention de l'UGD uniquement si : personnes ≥ 65 ans, ou antécédent d’ulcère gastrique ou duodénal (dans ce cas une infection à H. pylori doit être recherchée et traitée, voir fiche), ou association de l'AINS à (pour rappel : ces associations doivent de principe être évitées) : un antiagrégant plaquettaire (notamment l’aspirine à faible dose et le clopidogrel), ou un corticoïde, ou un anticoagulant. Les IPP doivent être interrompus en même temps que le traitement par AINS. IPP inutiles pour prévenir les complications digestives des antiagrégants plaquettaires/anticoagulants (sans AINS) chez les patients ayant un faible risque de complication (pas d’antécédents d’UGD ou d’hémorragie digestive haute notamment).
Ordonnances (dose préventive)	Lansoprazole 15 mg Ésoméprazole 20 mg Oméprazole 20 mg Pantoprazole 20 mg Rabéprazole 10 mg

Prescription d'IPP en cas de traitement par AINS

Indications

Co-prescription d’IPP et d’AINS en prévention de l'UGD uniquement si :
- personnes ≥ 65 ans, ou
- antécédent d’ulcère gastrique ou duodénal (dans ce cas une infection à H. pylori doit être recherchée et traitée, voir fiche), ou
- association de l'AINS à (pour rappel : ces associations doivent de principe être évitées) :
  - un antiagrégant plaquettaire (notamment l’aspirine à faible dose et le clopidogrel), ou
  - un corticoïde, ou
  - un anticoagulant.
Les IPP doivent être interrompus en même temps que le traitement par AINS.
IPP inutiles pour prévenir les complications digestives des antiagrégants plaquettaires/anticoagulants (sans AINS) chez les patients ayant un faible risque de complication (pas d’antécédents d’UGD ou d’hémorragie digestive haute notamment).

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(dose préventive)

Surveillance des plaquettes sous héparine
Indications	Surveillance plaquettaire systématique des plaquettes en cas de situation à risque intermédiaire ou élevé de thrombopénie induite par l'héparine (TIH) : risque intermédiaire : patient présentant un cancer. traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative et contexte chirurgical (dont césarienne) ou traumatique (immobilisation...). traitement par HNF à dose prophylactique. antécédents d’exposition à une HNF ou aux HBPM dans les 6 derniers mois (en cas de réintroduction après une exposition récente, la chute des plaquettes peut être très rapide). risque élevé : traitement par HNF et contexte de chirurgie (dont césarienne). traitement par HNF à dose curative. circulation extracorporelle. Un traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative ne nécessite pas de surveillance systématique des plaquettes en contexte médical (sauf cancer) ou obstétrical (sauf chirurgie, dont césarienne) ou en cas de traumatisme mineur.
Modalités	Le rythme de surveillance des plaquettes n'est pas consensuel. La proposition retenue ici est celle des recommandations de l'ANSM (2011). Situations nécessitant une surveillance plaquettaire systématique (voir ci-avant) : dosage plaquettaire : avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction, puis 2 fois par semaine pendant 1 mois, puis 1 fois par semaine jusqu'à l'arrêt du traitement (la nécessité de poursuivre la surveillance au-delà de 4-6 semaines n'est pas consensuelle), et à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH : aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels, lésion cutanée douloureuse au point d’injection sous-cutanée, manifestation systémique anaphylactoïde. Situation ne nécessitant pas de surveillance plaquettaire systématique : dosage plaquettaire : avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction, à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH : aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels, lésion cutanée douloureuse ou nécrose au point d’injection sous-cutanée, manifestation systémique anaphylactoïde lors de l'injection.
Interprétation	Risque de TIH évalué par le score des 4T (calculateur) : 0 à 3 : risque faible 4 ou 5 : risque modéré 6 à 8 : risque élevé Toute suspicion de TIH ou score 4T ≥ 4 doit conduire à un arrêt immédiat du traitement par HBPM et à solliciter un avis spécialisé en urgence pour introduire un relais par anticoagulant non héparinique et poursuivre les explorations par un dosage des anticorps anti-PF4.

Surveillance des plaquettes sous héparine

Indications

Surveillance plaquettaire systématique des plaquettes en cas de situation à risque intermédiaire ou élevé de thrombopénie induite par l'héparine (TIH) :
- risque intermédiaire :
  - patient présentant un cancer.
  - traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative et contexte chirurgical (dont césarienne) ou traumatique (immobilisation...).
  - traitement par HNF à dose prophylactique.
  - antécédents d’exposition à une HNF ou aux HBPM dans les 6 derniers mois (en cas de réintroduction après une exposition récente, la chute des plaquettes peut être très rapide).
- risque élevé :
  - traitement par HNF et contexte de chirurgie (dont césarienne).
  - traitement par HNF à dose curative.
  - circulation extracorporelle.
Un traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative ne nécessite pas de surveillance systématique des plaquettes en contexte médical (sauf cancer) ou obstétrical (sauf chirurgie, dont césarienne) ou en cas de traumatisme mineur.

Modalités

Le rythme de surveillance des plaquettes n'est pas consensuel. La proposition retenue ici est celle des recommandations de l'ANSM (2011).
Situations nécessitant une surveillance plaquettaire systématique (voir ci-avant) : dosage plaquettaire :
- avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
- puis 2 fois par semaine pendant 1 mois,
- puis 1 fois par semaine jusqu'à l'arrêt du traitement (la nécessité de poursuivre la surveillance au-delà de 4-6 semaines n'est pas consensuelle),
- et à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
  - aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
  - lésion cutanée douloureuse au point d’injection sous-cutanée,
  - manifestation systémique anaphylactoïde.
Situation ne nécessitant pas de surveillance plaquettaire systématique : dosage plaquettaire :
- avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
- à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
  - aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
  - lésion cutanée douloureuse ou nécrose au point d’injection sous-cutanée,
  - manifestation systémique anaphylactoïde lors de l'injection.

Interprétation

Risque de TIH évalué par le score des 4T (calculateur) :

0 à 3 : risque faible
4 ou 5 : risque modéré
6 à 8 : risque élevé

Toute suspicion de TIH ou score 4T ≥ 4 doit conduire à un arrêt immédiat du traitement par HBPM et à solliciter un avis spécialisé en urgence pour introduire un relais par anticoagulant non héparinique et poursuivre les explorations par un dosage des anticorps anti-PF4.

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