Tendino-bursopathies trochantériennes mécaniques

• Prédominance féminine entre 40 et 70 ans. Les tendinopathies du petit glutéal touchent plutôt les personnes < 60 ans.
• Surpoids/obésité.
• Genu valgus.
• Coxopathie.
• Effort sportif, marche ou station debout prolongée inhabituelle.

• Douleur :
  • à la face latérale de la hanche, plus rarement au niveau du pli inguinal (tendon accessoire du petit glutéal s’insérant sur la capsule articulaire),
  • +/- irradiation : face externe de la cuisse (parfois jusqu’à la jambe), de type pseudo-radiculaire L4 ou L5,
  • +/- description trompeuse de caractéristiques paresthésiques,
  • début le plus souvent progressif (installation aiguë possible en cas de rupture/désinsertion tendineuse chez le sujet âgé, ou de rhumatisme apatitique chez le sujet plus jeune),
  • facteurs déclenchants : 
    • montée des escaliers,
    • lever de chaise,
    • station debout prolongée,
    • décubitus latéral sur le côté atteint avec réveils nocturnes possibles,
    • +/- douleur en décubitus controlatéral à la douleur par phénomène d’étirement.
• +/- Boiterie d’esquive au démarrage de la marche, voire boiterie de Trendelenburg (vidéo) en cas de rupture complète du tendon principal du moyen glutéal.

• Douleur élective à la palpation du grand trochanter :
  • explorée en décubitus latéral du côté opposé à la douleur,
  • localisée au bord postéro-supérieur ou latéral du grand trochanter pour le moyen glutéal, et plus antérieure pour le petit glutéal,
  • examen comparatif avec le côté opposé (palpation trochantérienne souvent sensible, même en l'absence de pathologie),
  • l’absence de douleur rend le diagnostic très peu probable.
• Tests tendineux (douloureux en cas de tendinopathie, indolores en cas de bursite isolée) :
  • étirement passif des rotateurs internes par mise en rotation externe de la hanche : décubitus dorsal, hanche et genou fléchis à 90°,
  • tests de contraction :
    • patient en décubitus dorsal, hanche et genou fléchis à 90°, hanche en rotation externe non forcée : réalisation d'une rotation interne de hanche contre résistance (test le plus sensible),
    • appui monopodal tenu 30 secondes : test d’abduction isométrique en position d’abduction nulle de Lequesne (révèle également une insuffisance du moyen fessier en cas d'incapacité à tenir le bassin horizontal lors du test),
    • abduction contre résistance en décubitus du côté opposé à la douleur, le membre inférieur testé étant placé initialement en extension de jambe avec pied touchant le plan du lit (position d’abduction neutre de 0°, test moins sensible que l’appui monopodal),
    • The Hip Lag Sign (vidéo) : patient en décubitus du côté controlatéral à la douleur avec mise en abduction et extension passive de hanche avec genou légèrement fléchi et pied en rotation interne. Le patient doit maintenir la position, s'il n'y parvient pas ou si l'abduction diminue d'au moins 10 cm le test est positif.
  • particularité pour le petit glutéal : douleur possible à la dérotation interne contre résistance et à la mise en rotation interne de hanche.
• Amplitudes articulaires coxo-fémorales conservées en l’absence de coxopathie associée.
• Absence de signe rachidien.
• Absence de cellulalgie à la manœuvre du pincé-roulé.
• Absence de signe neurologique déficitaire.

1^ère intention
(ordonnance)

• Radiographies :
  • incidences : bassin de face et hanches en faux profil +/- incidence tangentielle (pour une meilleure visualisation des calcifications),
  • interprétation : recherche de calcifications péri-trochantériennes, et d'une coxarthrose associée.
• Échographie :
  • recherche d'une bursopathie :
    • du petit glutéal, qui entoure le tendon avec épanchement à sa face profonde,
    • du moyen glutéal, à la face profonde de la lame latérale,
    • trochantérienne superficielle, à la face profonde du tractus ilio-tibial pouvant communiquer avec celle du moyen glutéal si rupture transfixiante du moyen glutéal,
  • recherche d'une tendinopathie (épaississement > 5 mm du tendon qui est hypoéchogène avec perte de sa structure fibrillaire) et évaluation de son caractère fissuraire,
  • recherche de calcifications.

• IRM (ordonnance) : examen le plus performant, mais rarement nécessaire en pratique courante.
• Indications :
  • atypie clinico-radiologique,
  • tableau aigu faisant craindre une rupture aiguë,
  • résistance au traitement,
  • avant une chirurgie pour évaluation musculaire.
• Modalités : séquence coronale T1 grand champ du bassin et étude coronale, axiale et sagittale T2 FAT SAT centrée sur la hanche symptomatique.
• Faux négatifs dans 50% des cas pour les déchirures/ruptures musculo-tendineuses (surtout en cas d'atteinte de la face profonde). Faux positifs également possibles.

• Enthésite des SpA (voir fiche).
• PPR (voir fiche).

• Éducation thérapeutique (version imprimable).
• Perte de poids si patient en situation de surpoids ou d'obésité.
• Antalgiques simples, AINS PO ± IPP ou topique : peu efficaces (ordonnance).
• +/- Repos relatif initial en limitant la montée des escaliers et la station debout prolongée.
• Auto-exercices (QR code).

• Physiothérapie antalgique.
• Étirement.
• Massages transverses profonds.
• Renforcement musculaire excentrique.
• +/- Ondes de choc extracorporelles (en cas de tendinopathie traînante hypertrophique sans bursite associée ou de tendinopathie chronique calcifiante).

• Semelles orthopédiques anti-valgisantes en cas de genu valgus ou d'arrière-pied valgus.
• +/-Talonnette en cas de déséquilibre pelvien (efficacité non prouvée).

• Indications :
  • test diagnostique en cas de doute,
  • en 2^e intention en présence d'une bursite associée et après échec des mesures précédentes,
• Modalités :
  • acétate de prednisolone ou β-méthasone,
  • radioguidage non indispensable,
  • infiltration péri-trochantérienne,
  • repos de 48 h avec prescription de cannes anglaises après le geste,
• Évolution :
  • très efficace à 1 mois, mais perte d’efficacité de 50 % à 3 mois,
  • en cas de douleur intense survenant après une période d'amélioration, évoquer une rupture tendineuse aiguë,
  • en cas d'échec d'une infiltration non radioguidée, possibilité de réaliser le geste sous guidage échographique (au contact des tendons glutéaux et/ou dans la bourse),
  • geste à ne pas réaliser à de multiples reprises (risque de rupture tendineuse),
• Ordonnances :
  • information du patient,
  • bilan pré-infiltration,
  • ordonnance d’acétate de prednisolone + lidocaïne + cannes anglaises,
  • ordonnance geste.

• Efficacité non prouvée.
• À discuter en cas d'atteinte chronique et/ou fissuraire.

• Traitement endoscopique :
  • l'ensemble des conditions suivantes doivent être présentes :
    • échec du traitement conservateur à 6 mois, et
    • test anesthésique positif (voir fiche), et
    • présence d’une rupture tendineuse à l'IRM, et
    • absence d'involution graisseuse musculaire ou d'atrophie significative,
  • technique : réparation (suture) de rupture tendineuse, résection d’enthésophytes, bursectomie complète,
  • décharge post-interventionnelle de 6-8 semaines en cas de suture tendineuse.
• Chirurgie à ciel ouvert :
  • indication exceptionnelle : symptomatologie réfractaire,
  • technique : bursectomie, réinsertion de lame latérale, tendinoplastie, trochantéroplastie,
  • décharge post-interventionnelle de 6-8 semaines en cas de suture tendineuse.

• Rupture totale du tendon principal du moyen glutéal avec boiterie de Trendelenburg :
  • canne de marche nécessaire (ordonnance),
  • séances de kinésithérapie (ordonnance) pouvant améliorer la symptomatologie,
  • réparation tendineuse non possible, transfert tendineux parfois envisagé.
• Conflit entre le fascia lata et le grand trochanter après désinsertion de la lame latérale du moyen glutéal :
  • infiltration en cas de bursite d’efficacité seulement temporaire (récidive précoce),
  • trochantéroplastie et plastie du fascia lata à discuter.

• Évolution chronique possible pendant 1-2 ans avec risque de rupture tendineuse partielle ou complète.
• Évolution naturelle favorable à moyen ou long terme lorsque l’atteinte intéresse le petit glutéal et/ou la lame latérale du moyen glutéal, sans séquelle fonctionnelle, qu'il existe ou non une rupture (complète ou partielle).