Syndrome douloureux fémoropatellaire

• Cause fréquente de douleur antérieure du genou chez l'adulte et l'adolescent.
• Résulte d'un mauvais cheminement (tracking) de la patella.
• Plus fréquent chez la femme.
• Peut coexister avec des pathologies qu'il convient de distinguer :
  • instabilité patellaire "objective" (luxation/subluxation récidivante ou séquelle radiologique suite à traumatisme),
  • arthrose fémoropatellaire (voir fiche).

• Douleur :
  • localisation : face antérieure du genou, derrière la patella ou autour de celle-ci,
  • facteurs aggravants :
    • station assise prolongée (signe du cinéma),
    • montée ou descente des escaliers,
    • course à pied (après quelques dizaines de minutes),
• +/- Sensation d'instabilité de la patella.
• +/- Défauts de glissement (bruits articulaires, accrochages, ressauts, pseudoblocages).
• Absence de signes inflammatoires locaux (absence d'épanchement, sauf si luxation patellaire associée).
• Amplitudes articulaires conservées.
• Recherche de faiblesse des muscles abducteurs et rotateurs externes de jambe par squat unipodal.
• Recherche d'une pronation excessive des pieds à la marche.
• Recherche d'une instabilité patellaire associée : signe du "J" (déviation latérale de la patella en fin d'extension de la jambe) et signe de Smillie (voir tableau 2).
• Tests patellaires (voir tableau 2).

• Pas d'imagerie nécessaire en 1^re intention.
• Radiographies (ordonnance) si :
  • adolescent (rechercher une ostéochondrose, voir fiche),
  • adulte > 50 ans (rechercher une arthrose fémoropatellaire ordonnance, voir fiche),
  • antécédent de traumatisme (recherche de fracture),
  • Résistance au traitement médical (ordonnance).
• Absence d'évolution après 3 mois : IRM du genou (ordonnance) +/- arthroscanner du genou (ordonnance).

• Anatomique :
  • dysplasie trochléenne (insuffisance de creusement, éperon sus-trochléen),
  • dysplasie patellaire (patella trop plate, patella alta).
• Défaut d'alignement des membres inférieurs :
  • en genu valgus :
    • angle Q clinique ≥15° chez l'homme et ≥ 20° chez la femme (méthode de mesure),
    • TAGT scanographique > 20 mm (distance entre la TTA et la gorge trochléenne sur une coupe axiale),
    • marche avec adduction et rotation interne du fémur associée à une rotation externe tibiale et pied en pronation,
  • en genu recurvatum.
• Dysfonction musculaire quadricipitale avec insuffisance musculaire du vaste médial.
• Hypo-extensibilité des ischio-jambiers, quadriceps, tenseur du fascia lata.
• Mobilité patellaire excessive (Glide test) ou à l'inverse retinaculum patellaire latéral rétracté.
• Antécédent de traumatisme ou de chirurgie de la patella.

• Fracture patellaire traumatique ou de fatigue.
• Tendinopathie quadricipitale, enthésopathie patellaire.
• Plica médiopatellaire, maladie de Hoffa.
• Lésion cartilagineuse focale, arthrose fémoropatellaire.
• Ostéochondrite disséquante, apophysite de croissance (Osgood-Schlatter, Sinding-Larsen-Johanson).

• Repos relatif (poursuivre toute activité réalisée en dessous du seuil douloureux).
• Modification des activités sportives (favoriser la natation et le vélo).
• Exercices d'auto-rééducation (PDF).

• Élément central du traitement.
• Objectif : améliorer le tracking patellaire défectueux.
• Modalités :
  • à personnaliser selon les facteurs favorisants (voir ci-avant),
  • enseignement d'auto-exercices,
  • +/- taping.

Traitement symptomatique
(ordonnance)

Objectif : faciliter la rééducation.

• AINS (peu de preuves d'efficacité), possible pour une courte durée ± IPP.
• Antalgiques.
• Glace.
• +/- Infiltration de cortisone dans les rares cas d'épanchement :
  • ordonnance bilan pré-infiltration,
  • ordonnance triamcinolone acétonide.

Genouillère élastique (absence de preuve d'efficacité)

• De l'ordre de la prise en charge spécialisée.
• Réservée aux échecs de traitement médical en présence de facteurs anatomiques favorisants : patella alta, bascule/translation patellaire ou dysplasie trochléenne.
• +/- Associée à un geste de réparation cartilagineuse.

• Patella saisie en position de repos, puis déplacée médialement.
• Évaluation de l’amplitude du déplacement en fonction de la largeur de la patella, divisée en quatre quadrants de même largeur. 

• Déplacement < 1 quadrant = raideur.
• Déplacement > 3 quadrants = hypermobilité.

Main de l’examinateur est posée sur la patella, exerçant une pression sur celle-ci, d’abord le genou en extension, puis lors d’un mouvement de flexion-extension.

• Positif si l'examinateur perçoit un frottement ou un accrochage.
• Évocateur d'arthrose fémoropatellaire.

Patella saisie entre le pouce et l’index avec le genou en extension. La partie médiale est alors compressée et la partie latérale élevée.

Positif si la partie latérale de la patella ne s'élève pas.

• Positif si déclenchement  d'une douleur.
• Évocateur d'arthrose fémoropatellaire.

• Positif si le patient a l'impression d'une luxation à venir (il repousse alors la main de l'examinateur ou contracte son quadriceps).
• Évocateur d'instabilité fémoropatellaire.