Syndrome rotulien - Syndrome douloureux fémoro-patellaire

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Tableau 1 - Syndrome rotulien
Syndrome rotulien
Généralités
  • Cause fréquente de douleur antérieure du genou chez l'adulte et l'adolescent.
  • Résulte d'un mauvais cheminement de la rotule.
  • Plus fréquent chez la femme.
Diagnostic
Clinique
  • Douleur :
    • localisation : face antérieure du genou, derrière la rotule ou autour de celle-ci,
    • facteurs aggravants :
      • station assise prolongée (signe du cinéma),
      • montée ou descente des escaliers,
      • course à pied (après quelques dizaines de minutes).
  • Déviation latérale de la patella en fin d'extension de la jambe (signe du "J").
  • Absence d'épanchement.
  • Absence de signes inflammatoires locaux.
  • Amplitudes articulaires conservées.
  • Tests patellaires (Tableau 2).
Imagerie
  • Pas d'imagerie nécessaire en 1re intention.
  • Radiographies si :
    • adolescent (rechercher une ostéochondrose, voir fiche),
    • adulte > 50 ans (rechercher une arthrose fémoro-patellaire ordonnance, voir fiche),
    • antécédent de traumatisme (recherche de fracture),
    • résistance au traitement médical (ordonnance).
  • Si pas d'évolution après 3 mois : IRM du genou.
Traitement
  Éducation
(version Imprimable)
  • Repos relatif (poursuivre toute activité réalisée en dessous du seuil douloureux).
  • Modifcation des activités sportives (natation et vélo).

Traitement symptomatique
(ordonnance)

  • AINS (peu de preuve d'efficacité), possible pour une courte durée.
  • Antalgiques.
  • Glace.

Rééducation
(ordonnance)

Kinésithérapie : rééducation du genou et de la hanche +/- 

+/- Podologie
(ordonnance)		Surtout en cas d'anomalie du pied
+/- Orthèse
(ordonnance)		Genouillère élastique (absence de preuve d'efficacité)
Chrirurgie
  • De l'ordre de la prise en charge spécialisée.
  • Réservée aux échecs de traitement médical.

 

Tableau 2 - Tests patellaires
NomManoeuvreInterprétation
Glide test
  • Patella saisie en position de repos, puis déplacée médialement.
  • Évaluation de l’amplitude du déplacement en fonction de la largeur de la patella, divisée en quatre quadrants de même largeur. 
  • Déplacement < 1 quadrant = raideur.
  • Déplacement > 3 quadrants = hypermobilité.
Signe du rabot

Main de l’examinateur est posée sur la patella, exerçant une pression sur celle-ci, d’abord le genou en extension, puis lors d’un mouvement de flexion-extension.

  • Positif si l'examinateur perçoit un frottement ou un accrochage.
  • Évocateur d'arthrose fémoro-patellaire.
Test du tilt patellaire

Patella saisie entre le pouce et l’index avec le genou en extension. La partie médiale est alors compressée et la partie latérale élevée.

Positif si la partie latérale de la patella ne s'élève pas

Test de ZohlenGenou en extension, l’examinateur plaque la patella vers le bas et demande au patient de contracter le quadriceps. L’examinateur empêche que la patella se déplace vers le haut.
  • Positif si déclenchement  d'une douleur.
  • Évocateur d'arthrose fémoro-patellaire.
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Prescription d'IPP en cas de traitement par AINS
Indications
  • Co-prescription d’IPP et d’AINS en prévention de l'UGD uniquement si :
    • personnes ≥ 65 ans, ou
    • antécédent d’ulcère gastrique ou duodénal (dans ce cas une infection à H. pylori doit être recherchée et traitée, voir fiche), ou
    • association de l'AINS à (pour rappel : ces associations doivent de principe être évitées) :
      • un antiagrégant plaquettaire (notamment l’aspirine à faible dose et le clopidogrel), ou
      • un corticoïde, ou
      • un anticoagulant.
  • Les IPP doivent être interrompus en même temps que le traitement par AINS.
  • IPP inutiles pour prévenir les complications digestives des antiagrégants plaquettaires/anticoagulants (sans AINS) chez les patients ayant un faible risque de complication (pas d’antécédents d’UGD ou d’hémorragie digestive haute notamment).
Ordonnances
(dose préventive)

Surveillance des plaquettes sous héparine
Indications
  • Surveillance plaquettaire systématique des plaquettes en cas de situation à risque intermédiaire ou élevé de thrombopénie induite par l'héparine (TIH) :
    • risque intermédiaire :
      • patient présentant un cancer.
      • traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative et contexte chirurgical (dont césarienne) ou traumatique (immobilisation...).
      • traitement par HNF à dose prophylactique.
      • antécédents d’exposition à une HNF ou aux HBPM dans les 6 derniers mois (en cas de réintroduction après une exposition récente, la chute des plaquettes peut être très rapide).
    • risque élevé :
      • traitement par HNF et contexte de chirurgie (dont césarienne).
      • traitement par HNF à dose curative.
      • circulation extracorporelle.
  • Un traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative ne nécessite pas de surveillance systématique des plaquettes en contexte médical (sauf cancer) ou obstétrical (sauf chirurgie, dont césarienne) ou en cas de traumatisme mineur.
Modalités
  • Le rythme de surveillance des plaquettes n'est pas consensuel. La proposition retenue ici est celle des recommandations de l'ANSM (2011).
  • Situations nécessitant une surveillance plaquettaire systématique (voir ci-avant) : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • puis 2 fois par semaine pendant 1 mois,
    • puis 1 fois par semaine jusqu'à l'arrêt du traitement (la nécessité de poursuivre la surveillance au-delà de 4-6 semaines n'est pas consensuelle),
    • et à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde.
  • Situation ne nécessitant pas de surveillance plaquettaire systématique : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse ou nécrose au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde lors de l'injection.
Interprétation

Risque de TIH évalué par le score des 4T (calculateur) :

  • 0 à 3 : risque faible
  • 4 ou 5 : risque modéré
  • 6 à 8 : risque élevé

Toute suspicion de TIH ou score 4T ≥ 4 doit conduire à un arrêt immédiat du traitement par HBPM et à solliciter un avis spécialisé en urgence pour introduire un relais par anticoagulant non héparinique et poursuivre les explorations par un dosage des anticorps anti-PF4.

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