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Syndrome occlusif
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Sommaire
<table cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Diagnostic</caption><tbody><tr><th colspan="2">Diagnostic</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td><td><ul><li>Diagnostic positif :<br /><ul><li><strong>Arrêt des gaz</strong> +/- arrêt des matières (arrêt des matières parfois différé),</li><li>Douleur abdominale évoluant par paroxysmes sur fond douloureux permanent,</li><li>Nausées +/- vomissements (soulageant temporairement les symptômes)</li><li>Distension abdominale,</li><li>+/- Modification des bruits hydro-aériques qui peuvent être augmentés ou diminués,</li></ul></li><li>Recherche d'éléments d'orientation étiologique : <ul><li><strong>Hernie étranglée,</strong></li><li>Fécalome ou masse palpable au toucher rectal,</li><li>Cicatrices abdominales (en faveur d'une occlusion sur bride),</li></ul></li><li>Évaluation du retentissement :<ul><li>Dénutrition,</li><li>Déshydratation (jusqu'au choc hypovolémique),</li><li>Signes de péritonite (défense ou contracture abdominale, signes de sepsis).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Biologie<br />(<a href="/ordonnances-types/syndrome-occlusif-biologie" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td><ul><li>NFS,</li><li>CRP,</li><li>Ionogramme sanguin,</li><li>Lactates (une élévation est fortement évocatrice d'une ischémie digestive mais sa normalité ne l'élimine pas),</li><li>Urée, créatinine,</li><li>TP, TCA,</li><li>Groupe sanguin, Rhésus, RAI.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Imagerie<br />(<a href="/ordonnances-types/syndrome-occlusif---tdm" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td><ul><li>Scanner abdomino-pelvien avec injection,</li><li>Non nécessaire avant la chirurgie en cas de hernie étranglée diagnostiquée cliniquement.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Principales étiologies</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Occlusion grêlique</strong></td><td><ul><li><strong>Strangulation :</strong><ul><li>Occlusion sur bride (antécédent de chirurgie, endométriose, radiothérapie, péritonite),</li><li>Étranglement herniaire,</li><li>Volvulus,</li><li>Invagination intestinale aiguë,</li><li>Diverticule de Meckel,</li></ul></li><li>Obstruction :<ul><li>Tumeur bénigne ou maligne du tube digestif, primitive ou secondaire,</li><li>Compression par une tumeur de voisinage (dont carcinose péritonéale),</li><li>Corps étranger, bézoard, calcul biliaire,</li><li>MICI,</li><li>Radiothérapie,</li></ul></li><li>Occlusion fonctionnelle :<ul><li>Iatrogénie médicamenteuse (opiacés, anti-cholinergiques),</li><li>Période post-opératoire,</li><li>Irritation intra-péritonéale,</li><li>Irritation rétro-péritonéale (notamment pancréatite aiguë),</li><li>Diabète,</li><li>Hypothyroïdie,</li><li>Hypokaliémie.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Occlusion colique</strong></td><td><ul><li><strong>Strangulation :</strong><ul><li>Occlusion sur bride (antécédent de chirurgie, endométriose, radiothérapie, péritonite),</li><li>Étranglement herniaire,</li><li>Volvulus,</li></ul></li><li>Obstruction :<ul><li>Tumeur bénigne ou maligne du tube digestif, primitive ou secondaire,</li><li>Compression par une tumeur de voisinage (dont carcinose péritonéale),</li><li>MICI,</li><li>Fécalome,</li><li>Radiothérapie,</li><li>Sténose sur diverticulite,</li></ul></li><li>Occlusion fonctionnelle (syndrome d'Ogilvie) :<ul><li>Polytraumatisme, </li><li>Contexte de stress médical ou chirurgical important, </li><li>Terrain très fragile.</li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Prise en charge</caption><tbody><tr><th style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Prise en charge</strong></th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong><a id="refer2a"></a>Mesures systématiques</strong></td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="2"><ul><li><strong>Avis chirurgical en urgence,</strong></li><li>Mise à jeun,</li><li>Pose d'une sonde naso-gastrique en aspiration douce, dès l'arrivée aux urgences,</li><li>Hydratation IV et correction des troubles hydro-électrolytiques,</li><li>Antalgiques selon l'intensité de la douleur,</li><li>+/- Antiémétiques.</li></ul></td></tr><tr><td id="refer2b" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Mesures spécifiques</strong></td></tr><tr><td style="background-color: #e03623; text-align: center;"><span style="color: #ffffff;"><strong>Signes de gravité</strong></span></td><td><p>Indication à une prise en charge chirurgicale en urgence en présence de :</p><ul><li>Instabilité hémodynamique,</li><li>Fièvre,</li><li>Péritonite (fièvre, défense, contracture, syndrome inflammatoire biologique, imagerie),</li><li>Ischémie digestive (douleur initialement paroxystique devenant continue, +/- augmentation des lactates, imagerie),</li><li>Strangulation grêlique.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Occlusion sur bride</strong></td><td><ul><li>Traitement médical seul en <strong>1<sup>ère</sup> intention</strong> (voir <a href="#refer2a">ci-avant</a>) en l'absence de signes de gravité (voir <a href="#refer2b">ci-avant</a>), </li><li>Prise de gastrografine <em>per os</em>, après clampage transitoire de la sonde,</li><li>Traitement chirurgical en cas d'apparition de signes de gravité (voir <a href="#refer2b">ci-avant</a>) ou d'échec du traitement médical :<ul><li>Absence de franchissement de l'obstacle par la gastrografine constatée sur un ASP à pratiquer 24-36 heures après la prise,</li><li>Persistance de l'occlusion après plus de 72 heures,</li><li>Aspirations gastriques > 500 ml au 3<sup>ème</sup> jour,</li><li>Apparition d'arguments pour une péritonite ou une ischémie : <ul><li>Aggravation de la douleur,</li><li>CRP > 75 mg/l</li><li>Leucocytes > 10 g/l (10 000/mm<sup>3</sup>),</li><li>Liquide intrapéritonéal > 500 ml.</li></ul></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Fécalome<br />(voir <a href="/pathologies/fecalome" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>)</strong></td><td><ul><li>Lavements, à répéter si nécessaire,</li><li>Chirurgie non nécessaire en l'absence de signe de gravité (voir <a href="#refer2b">ci-avant</a>).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Syndrome d'Ogilvie</strong></td><td><p>En l'absence de signe de sévérité (voir <a href="#refer2b">ci-avant</a>), de fièvre, de douleur abdominale, d'hyperleucocytose ou de dilatation caecale > 12 cm : traitement médical en 1<sup>ère</sup> intention :</p><ul><li>Traitement d'un éventuel facteur favorisant,</li><li>Éviter les traitements à risques (morphiniques, anticholinergiques), </li><li>Favoriser la marche et le changement positionnel,</li><li>Décompression par sonde nasogastrique et/ou rectale,</li><li>En cas d'échec des mesures précédentes et après élimination d'une obstruction mécanique ou d'une perforation, discuter un traitement par néostigmine (<a href="/pathologies/prescription-hors-amm" target="_blank" rel="noopener">hors AMM</a>) en bolus IV de 2 à 2,5 mg sous surveillance scopée (risque de bradycardie ou de bronchospasme),</li><li>En cas d'échec ou de contre-indication à la néostigmine, envisager une décompression endoscopique,</li><li>En cas de nouvel échec : traitement chirurgical.</li></ul></td></tr></tbody></table>
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