Symptômes respiratoires en soins palliatifs

Signes directs

• Tachypnée.
• Signes de lutte.
• Toux.

• Orthopnée.
• Anorexie.
• Anxiété.

Chez les patients dans l'incapacité de s'exprimer : hétéro-évaluation de la dyspnée par l'échelle RDOS (échelle) :

• score 0 à 2 : pas de dyspnée,
• score ≥ 3 : dyspnée modérée à sévère.

En situation terminale, la saturation en oxygène n'est PAS corrélée à l'intensité de l'inconfort respiratoire, ce n'est donc PAS une mesure d'évaluation de la dyspnée.

L'intérêt d'un traitement étiologique de la dyspnée en plus du traitement symptomatique dépend du stade palliatif :

• stades précoces : intérêt d'une prise en charge étiologique,
• stades avancés : prise en charge symptomatique à privilégier (+/- étiologique selon le bénéfice attendu).

• Présence apaisante et rassurante, créer une atmosphère calme.
• Aménagement du domicile afin de limiter les dépenses ventilatoires (ex. fauteuil roulant, chaise commode, aides à domicile).
• Aération des pièces.
• Mise en place d'une ventilation dirigée vers le visage du patient (stimulation du nerf V2).
• Positionnement du patient dans la position qui lui convient (ex. demi-assis, décubitus latéral du côté d'un épanchement).
• Vêtements amples.
• Hydratation des lèvres et de la muqueuse buccale (voir fiche soins de bouche).

Oxygénothérapie

En cas de dyspnée, le recours à l'oxygène à visée symptomatique ne doit pas être systématique.

• Hors situation terminale :
  • poursuite d'une OLD antérieure chez un patient présentant une insuffisance respiratoire chronique,
  • en l'absence d'OLD antérieure, mesurer ponctuellement la saturation en oxygène pour déterminer le bénéfice :
    • SpO2 < 90% : administrer de l'oxygène pendant 72h et en mesurer le bénéfice symptomatique. En l'absence de bénéfice : arrêter l'oxygène car source d'inconfort (sécheresse des muqueuses, dépendance psychologique),
    • SpO2 > 90% : diriger un ventilateur vers le visage du patient.
• En situation terminale, l'oxygénothérapie n'apporte pas de bénéfice et contribue à majorer l'inconfort (sécheresse buccale) : elle n'est pas indiquée, sauf dans 2 situations :
  • poursuite d'une OLD antérieure chez un patient présentant une insuffisance respiratoire chronique,
  • lymphangite carcinomateuse.

Modalités de prescription : voir fiche.

• La morphine est la molécule de choix car celle qui a été la plus étudiée. Il est cependant possible d'utiliser les autres molécules (notamment lorsque le patient est déjà traité par un autre opioïde).
• Dans le cas de l'utilisation d'une autre molécule que la morphine, se référer au site internet Opioconvert (site) pour la conversion des posologies indiquées ci-dessous.
• Intérêts :
  • diminution de la sensibilité des récepteurs centraux à l'hypoxie et l'hypercapnie
  • diminution du travail respiratoire
  • diminution de l'activité du centre la toux
  • diminution de l'anxiété et de la douleur associées
  • pas de dépression du centre respiratoire ni de raccourcissement de la durée de vie s'ils sont introduits prudemment et à posologie adaptée.
• Prescription :
  • patient naïf de morphine :
    • voie per os :
      • débuter par 5 mg de morphine orale (solution buvale ou gélules), à répéter au bout d'une heure si nécessaire,
      • au-delà de 4 prises/jour : instaurer un traitement de fond par morphine à libération prolongée (posologie équivalente à la posologie totale reçue en traitement à libération immédiate sur 24h), et prescrire des interdoses équivalentes à 1/6^ème de la dose de fond des 24h,
      • au-delà de 4 interdoses/jour, augmenter le traitement de fond par paliers de 30 à 50%, et ajuster les interdoses,
    • IV :
      • titrer par bolus de 1 mg de morphine en IV, à répéter toutes les 10 min jusqu'à apaisement,
      • si soulagé par 1 ou 2 injections, pas de mise en place de traitement de fond et maintien des interdoses,
      • si plus de 2 doses nécessaires par 24h, instauration d'une dose de fond par PCA ou PSE, en débutant par 10 mg/24h, avec interdoses de 2 mg si nécessaire (période réfractaire 30 min, max 3 bolus/4 heures),
    • SC :
      • titrer par bolus de 3 mg de morphine en SC, à répéter toutes les 30 min jusqu'à apaisement,
      • si soulagé par 1 ou 2 injections, pas de mise en place de traitement de fond et maintien des interdoses,
      • si plus de 2 doses nécessaires par 24h, instauration d'une dose de fond par PCA ou PSE par voie SC, en débutant par 10 mg/24h, avec interdoses de 2 mg si nécessaire (période réfractaire 30 min, max 3 bolus/4 heures),
  • patient déjà sous opioïdes :
    • administration d'une interdose,
    • si insuffisant : instauration d'une dose de fond ou majoration de la dose de fond de 30% et majoration des interdoses proportionnellement (1/6^eà 1/10^e de la dose de fond).

• À associer systématiquement aux opioïdes en raison de l'angoisse toujours associée à la dyspnée.
• Objectif :
  • en première intention : anxiolyse sans sédation,
  • si symptôme réfractaire : objectif sédatif (voir fiche).
• Prescription :
  • patient naïf en benzodiazépines :
    • voie per os : alprazolam (ordonnance). Alternatives : oxazépam 10 mg, prazépam 5 mg ou diazépam 1 mg.
    • si voie per os impossible :
      • via le sillon gingival ou en sublingual (ordonnance) : diazépam 3 gouttes ou prazépam 10 gouttes
      • voie IV ou SC (uniquement en HAD) :
        • diazépam : 5 mg (possibilité de majoration à 10 mg), à répéter 3 fois par jour si besoin,
        • midazolam : 1 à 2,5 mg (possibilité de majoration à 5 mg), à répéter 4 à 6 fois par jour si besoin,
  • patient sous benzodiazépine :
    • majoration de la benzodiazépine déjà prescrite,
    • si insuffisant après 2 paliers de majorations en 24h : possibilité de rotation de benzodiazépine (cf. supra : patient naïf de benzodiazépine).

• Bruits audibles aux deux temps respiratoires.
• Parfois sécrétions d'une telle abondance qu'elles sont source de dyspnée.

• Arrêt de l'hydratation artificielle.
• Aspirations buccales seulement si inconfort  (proscrire les aspirations trachéo-bronchiques traumatisantes).
• Si patient hypovigilant :
  • position 3/4 latéral (description),
  • mobilisations (alterner le côté du décubitus afin de mobiliser les sécrétions et permettre leur drainage),
  • décubitus à plat à privilégier, selon la tolérance (la position proclive empêche l'évacuation des sécrétions).
• Pas d'indication à la kinésithérapie respiratoire.

• En patch (non remboursé, ordonnance).
• Voie SC (ordonnance + ordonnance IDE) :
  • 0,5 mg à répéter au bout de 2h si besoin, maximum 6 fois/jour,
  • si besoin de 2 bolus à 2h d'intervalle, recours à l'HAD :
    • mise en place d'un PSEà 1,5 mg/24h,
    • si pas de PSE disponible : 1 mg matin, midi et soir (majoration possible jusqu'à 6 mg/j).

• Intérêt par rapport à la scopolamine : pas de passage de la barrière hémato-encéphalique donc pas d'effet sédatif.
• Voie IV ou SC (hors AMM) :
  • 1 ampoule de 20 mg à répéter au bout de 4h si nécessaire :
    • ordonnance SC + ordonnance IDE,
    • ordonnance IV + ordonnance IDE,
  • si besoin de 2 bolus à 4h d'intervalle, recours à l'HAD :
    • mise en place d'un PSEà 60 mg/24h (majoration possible jusqu'à 120 mg/24h),
    • si pas de PSE disponible : 20 mg matin, midi et soir (majoration possible jusqu'à 120 mg/j).

Furosémide IV ou SC :

• 20 à 40 mg, à répéter au bout de 4h si nécessaire ET efficace (vérifier la diurèse), maximum 3 fois/jour.
• Ne pas renouveler en l'absence de réponse sur la diurèse.
• Ordonnances :
  • ordonnance SC + ordonnance IDE,
  • ordonnance IV + ordonnance IDE.

• Limitation et arrêt de l'hydratationparentérale précocement, dès le repérage de la phase terminale et accompagnement de la démarche auprès des proches (voir fiche).
• Limitation / adaptation des apports oraux en cas de dysphagie (eau gélifiée ou gazeuse, textures alimentaires adaptées, etc.) et réalisation de soins de bouche.

• Patient naïf de morphine :
  • voie IV ou SCà privilégier : bolus de 5 mg d'emblée, à répéter jusqu'à apaisement :
    
    • toutes les 10 min par voie IV, ou
    • toutes les 30 min par voie SC,
  • voie per os uniquement si les voies IV et SC sont impossibles : 8 gouttes de morphine per os (10 mg) à renouveler toutes les 30 minutes jusqu'à apaisement.
• Patient déjà sous morphine (outil de conversion) :
  • voie IV ou SC : majorer la dose de fond de 30% d'emblée et administrer un bolus de morphine IV ou SC proportionnel à la dose de fond (1/6e à 1/10e de la dose journalière), à répéter jusqu'à apaisement :
    
    • toutes les 10 min si voie IV,
    • toutes les 30 min si voie SC,
  • voie per os uniquement si les voies IV et SC sont impossibles :
    • morphine en gouttes : 1/6 de la dose de fond (1 goutte d'une solution à 20 mg/mL = 1,25 mg),
    • à renouveler toutes les 30 minutes jusqu'à apaisement.