.png)
Symptômes respiratoires en soins palliatifs
.svg)
Sommaire
<table id="refer1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Dyspnée</caption><tbody><tr><th colspan="2">Dyspnée</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Clinique</strong></td></tr><tr><td><p style="text-align: center;"><strong>Signes directs</strong></p></td><td><ul><li>Tachypnée,</li><li>Signes de lutte,</li><li>Toux.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Signes indirects</strong></td><td><ul><li>Orthopnée,</li><li>Anorexie,</li><li>Anxiété.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Outil d'évaluation</strong></td><td><p>Chez les patients dans l'incapacité de s'exprimer : hétéro-évaluation de la dyspnée par l'échelle <abbr data-tooltip="Respiratory Distress Observation Scale">RDOS</abbr> (<a href="/liens-utiles/respiratory-distress-observation-scale" target="_blank" rel="noopener">échelle</a>) :</p><ul><li>Score 0 à 2 : pas de dyspnée,</li><li>Score ≥ 3 : dyspnée modérée à sévère.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Prise en charge</strong></td></tr><tr><td style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="2"><strong>Traitement étiologique</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><p>L'intérêt d'un traitement étiologique de la dyspnée en plus du traitement symptomatique dépend du stade palliatif :</p><ul><li>Stades précoces : intérêt d'une prise en charge étiologique,</li><li>Stades avancés : prise en charge symptomatique à privilégier (+/- étiologique selon le bénéfice attendu).</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="2"><strong>Traitement symptomatique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Mesures non pharmacologiques</strong></td><td><ul><li>Présence apaisante et rassurante, créer une atmosphère calme,</li><li>Aménagement du domicile afin de limiter les dépenses ventilatoires (ex. fauteuil roulant, chaise commode, aides à domicile),</li><li>Aération des pièces,</li><li>Mise en place d'une ventilation dirigée vers le visage du patient (stimulation du nerf V2),</li><li>Positionnement du patient dans la position qui lui convient (ex. demi-assis, décubitus latéral du côté d'un épanchement),</li><li>Vêtements amples,</li><li>Hydratation des lèvres et de la muqueuse buccale (voir fiche <a href="/pathologies/soins-de-bouche-soins-palliatifs" target="_blank" rel="noopener">soins de bouche</a>).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Oxygénothérapie</strong></p></td><td><p>En cas de dyspnée, le recours à l'oxygène à visée symptomatique <strong>ne doit pas être systématique.</strong></p><ul><li>Hors situation terminale :<ul><li>Poursuite d'une <abbr data-tooltip="Oxygénothérapie longue durée">OLD</abbr> antérieure chez un patient présentant une insuffisance respiratoire chronique,</li><li>En l'absence d'<abbr data-tooltip="Oxygénothérapie longue durée">OLD</abbr> antérieure, mesurer <strong>ponctuellement</strong> la saturation en oxygène pour déterminer le bénéfice :<ul><li>SpO2 < 90% : administrer de l'oxygène pendant 72h et en mesurer le bénéfice symptomatique. En l'absence de bénéfice : arrêter l'oxygène car source d'inconfort (sécheresse des muqueuses, dépendance psychologique),</li><li>SpO2 > 90% : diriger un ventilateur vers le visage du patient,</li></ul></li></ul></li><li>En situation terminale, l'oxygénothérapie n'apporte pas de bénéfice et contribue à majorer l'inconfort (sécheresse buccale) : <strong>elle n'est pas indiquée, sauf dans 2 situations :</strong><ul><li><strong>Poursuite d'une <abbr data-tooltip="Oxygénothérapie longue durée">OLD</abbr> antérieure </strong>chez un patient présentant une insuffisance respiratoire chronique,</li><li><strong>Lymphangite carcinomateuse.</strong></li></ul></li></ul><p>Modalités de prescription : voir <a href="/pathologies/oxygenotherapie-a-domicile" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>.</p></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Opioïdes</strong></td><td><ul><li><strong>La morphine est la molécule de choix</strong> car celle qui a été la plus étudiée. Il est cependant possible d'utiliser les autres molécules (notamment lorsque le patient est déjà traité par un autre opioïde),</li><li>Dans le cas de l'utilisation d'une autre molécule que la morphine, se référer au site internet Opioconvert (<a href="/liens-utiles/conversion-des-opioides" target="_blank" rel="noopener">site</a>) pour la conversion des posologies indiquées ci-dessous,</li><li>Intérêts :<ul><li>Diminution de la sensibilité des récepteurs centraux à l'hypoxie et l'hypercapnie</li><li>Diminution du travail respiratoire</li><li>Diminution de l'activité du centre la toux</li><li>Diminution de l'anxiété et de la douleur associées</li><li><strong>Pas de dépression du centre respiratoire ni de raccourcissement de la durée de vie s'ils sont introduits prudemment et à posologie adaptée,</strong></li></ul></li><li>Prescription :<ul><li>Patient naïf de morphine :<ul><li>Voie <em>per os</em> :<ul><li>Débuter par 5 mg de morphine orale (solution buvale ou gélules), à répéter au bout d'une heure si nécessaire,</li><li>Au-delà de 4 prises/jour : instaurer un traitement de fond par morphine à libération prolongée (posologie équivalente à la posologie totale reçue en traitement à libération immédiate sur 24h), et prescrire des interdoses équivalentes à 1/6<sup>ème</sup> de la dose de fond des 24h,</li><li>Au-delà de 4 interdoses/jour, augmenter le traitement de fond par paliers de 30 à 50%, et ajuster les interdoses,</li></ul></li><li><abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr> :<ul><li>Titrer par bolus de 1 mg de morphine en <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr>, à répéter toutes les 10 min jusqu'à apaisement,</li><li>Si soulagé par 1 ou 2 injections, pas de mise en place de traitement de fond et maintien des interdoses,</li><li>Si plus de 2 doses nécessaires par 24h, instauration d'une dose de fond par <abbr data-tooltip="Analgésie Contrôlée par le Patient">PCA</abbr> ou <abbr data-tooltip="Pousse seringue électrique">PSE</abbr>, en débutant par 10 mg/24h, avec interdoses de 2 mg si nécessaire (période réfractaire 30 min, max 3 bolus/4 heures),</li></ul></li><li><abbr data-tooltip="Sous-cutanée">SC</abbr> :<ul><li>Titrer par bolus de 3 mg de morphine en <abbr data-tooltip="Sous-cutanée">SC</abbr>, à répéter toutes les 30 min jusqu'à apaisement,</li><li>Si soulagé par 1 ou 2 injections, pas de mise en place de traitement de fond et maintien des interdoses,</li><li>Si plus de 2 doses nécessaires par 24h, instauration d'une dose de fond par <abbr data-tooltip="Analgésie Contrôlée par le Patient">PCA</abbr> ou <abbr data-tooltip="Pousse seringue électrique">PSE</abbr> par voie <abbr data-tooltip="Sous-cutanée">SC</abbr>, en débutant par 10 mg/24h, avec interdoses de 2 mg si nécessaire (période réfractaire 30 min, max 3 bolus/4 heures),</li></ul></li></ul></li><li>Patient déjà sous opioïdes :<ul><li>Administration d'une interdose,</li><li>Si insuffisant : instauration d'une dose de fond ou majoration de la dose de fond de 30% et majoration des interdoses proportionnellement (1/6<sup>ème</sup> à 1/10<sup>ème</sup> de la dose de fond).</li></ul></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Benzodiazépine</strong></td><td><ul><li><strong>À associer systématiquement aux opioïdes</strong> en raison de l'angoisse toujours associée à la dyspnée,</li><li>Prescription :<ul><li>Patient naïf en benzodiazépines :<ul><li>Voie<em> per os</em> : alprazolam (<a href="/ordonnances-types/dyspnee-soins-palliatifs-alprazolam" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>). Alternatives : oxazépam 10 mg, prazépam 5 mg ou diazépam 1 mg.</li><li>Si voie <em>per os</em> impossible :<ul><li>Via le sillon gingival ou en sublingual (<a href="/ordonnances-types/dyspnee-soins-palliatifs-diazepam-en-gouttes" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) : diazépam 3 gouttes ou prazépam 10 gouttes</li><li>Voie <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr> ou <abbr data-tooltip="Sous-cutanée">SC</abbr> (uniquement en <abbr data-tooltip="Hospitalisation À Domicile">HAD</abbr>) :<ul><li>Diazépam : 5 mg (possibilité de majoration à 10 mg), à répéter 3 fois par jour si besoin,</li><li>Midazolam : 1 à 2,5 mg (possibilité de majoration à 5 mg), à répéter 4 à 6 fois par jour si besoin,</li></ul></li></ul></li></ul></li><li>Patient sous benzodiazépine :<ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Majoration de la benzodiazépine déjà prescrite,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Si insuffisant après 2 paliers de majorations en 24h : possibilité de rotation de benzodiazépine (cf. supra : patient naïf de benzodiazépine).</span></li></ul></li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer2" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Encombrement et râles </caption><tbody><tr><th colspan="2">Encombrements et râles</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Clinique</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Bruits audibles aux deux temps respiratoires,</li><li>Parfois sécrétions d'une telle abondance qu'elles sont source de dyspnée.</li></ul></td></tr><tr><th style="background-color: #bef2d3;" colspan="2">Traitement</th></tr><tr><td style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="2"><strong>Mesures non pharmacologiques</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li><strong>Arrêt de l'hydratation artificielle,</strong></li><li>Aspirations buccales seulement si inconfort,</li><li>Si patient hypovigilant :<ul><li><strong>Position 3/4 latéral</strong> <strong>(<a href="/liens-utiles/position-de-3-4-en-soins-palliatifs" target="_blank" rel="noopener">description</a>)</strong>,</li><li>Mobilisations (alterner le côté du décubitus afin de mobiliser les sécrétions et permettre leur drainage),</li><li>Décubitus à plat strict, pas de position proclive (empêche l'évacuation des sécrétions),</li></ul></li><li><strong>Pas d'indication à la kinésithérapie respiratoire</strong>.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="2"><strong>Anticholinergiques</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Scopolamine</strong></td><td><ul><li>En patch (non remboursé, <a href="/ordonnances-types/encombrement-bronchique-et-rales-scopolamine-en-patch" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>Voie <abbr data-tooltip="Sous-cutanée">SC</abbr> (<a href="/ordonnances-types/encombrement-bronchique-et-rales-scopolamine-sc" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a> +<a href="/ordonnances-types/encombrement-bronchique-et-rales-scopolamine-sc-ide" target="_blank" rel="noopener"> ordonnance <abbr data-tooltip="Infirmier Diplômé d'État">IDE</abbr></a>) :<ul><li>0,5 mg à répéter au bout de 2h si besoin, maximum 6 fois/jour,</li><li>Si besoin de 2 bolus à 2h d'intervalle, recours à l'<abbr data-tooltip="Hospitalisation À Domicile">HAD</abbr> :<ul><li>Mise en place d'un <abbr data-tooltip="Pousse seringue électrique">PSE</abbr> à 1,5 mg/24h,</li><li>Si pas de <abbr data-tooltip="Pousse seringue électrique">PSE</abbr> disponible : 1 mg matin, midi et soir (majoration possible jusqu'à 6 mg/j).</li></ul></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Butylbromure de scopolamine</strong></td><td><ul><li>Intérêt par rapport à la scopolamine : pas de passage de la barrière hémato-encéphalique donc <strong>pas d'effet sédatif,</strong></li><li>Voie <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr> ou <abbr data-tooltip="Sous-cutanée">SC</abbr> (<a href="/pathologies/prescription-hors-amm" target="_blank" rel="noopener">hors <abbr data-tooltip="Autorisation de Mise sur le Marché">AMM</abbr></a>) :<ul><li>1 ampoule de 20 mg à répéter au bout de 4h si nécessaire :<ul><li><a href="/ordonnances-types/encombrement-bronchique-et-rales-butylbromure-de-scopolamine-sc" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance <abbr data-tooltip="Sous-cutanée">SC</abbr></a> + <a href="/ordonnances-types/encombrement-bronchique-et-rales-butylbromure-de-scopolamine-sc-ide" target="_blank" rel="noopener">ordonnance <abbr data-tooltip="Infirmier Diplômé d'État">IDE</abbr></a>,</li><li><a href="/ordonnances-types/encombrement-bronchique-et-rales-butylbromure-de-scopolamine-iv" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr></a> + <a href="/ordonnances-types/encombrement-bronchique-et-rales-butylbromure-de-scopolamine-iv-ide" target="_blank" rel="noopener">ordonnance <abbr data-tooltip="Infirmier Diplômé d'État">IDE</abbr></a>,</li></ul></li><li>Si besoin de 2 bolus à 4h d'intervalle, recours à l'<abbr data-tooltip="Hospitalisation À Domicile">HAD</abbr> :<ul><li>Mise en place d'un <abbr data-tooltip="Pousse seringue électrique">PSE</abbr> à 60 mg/24h (majoration possible jusqu'à 120 mg/24h),</li><li>Si pas de <abbr data-tooltip="Pousse seringue électrique">PSE</abbr> disponible : 20 mg matin, midi et soir (majoration possible jusqu'à 120 mg/j).</li></ul></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="2"><strong>Diurétiques</strong></td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="2"><p>Furosémide <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr> ou <abbr data-tooltip="Sous-cutanée">SC</abbr> :</p><ul><li>20 à 40 mg, à répéter au bout de 4h si nécessaire ET efficace (vérifier la diurèse), maximum 3 fois/jour,</li><li>Ne pas renouveler en l'absence de réponse sur la diurèse,</li><li>Ordonnances :<ul><li><a href="/ordonnances-types/encombrement-bronchique-et-rales-furosemide-sc-2" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance <abbr data-tooltip="Sous-cutanée">SC</abbr></a> + <a href="/ordonnances-types/encombrement-bronchique-et-rales-furosemide-sc" target="_blank" rel="noopener">ordonnance <abbr data-tooltip="Infirmier Diplômé d'État">IDE</abbr></a>,</li><li><a href="/ordonnances-types/encombrement-bronchique-et-rales-furosemide-iv" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr></a> + <a href="/ordonnances-types/encombrement-bronchique-et-rales-furosemide-iv-ide" target="_blank" rel="noopener">ordonnance <abbr data-tooltip="Infirmier Diplômé d'État">IDE</abbr></a>.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><th style="text-align: center;" colspan="2">Prévention</th></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="2"><ul><li><strong>Limitation et arrêt de l'hydratation</strong> <strong>parentérale précocement,</strong> dès le repérage de la phase terminale et accompagnement de la démarche auprès des proches (voir <a href="/pathologies/questions-frequentes-soins-palliatifs" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li><li><strong>Limitation / adaptation des apports oraux</strong> en cas de dysphagie (eau gélifiée ou gazeuse, textures alimentaires adaptées, etc.) et réalisation de soins de bouche.</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer3" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Détresse respiratoire aiguë / asphyxie</caption><tbody><tr><th style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Détresse respiratoire aiguë / asphyxie</strong></th></tr><tr><td style="background-color: #ffe436; text-align: center;"><strong><strong>À savoir</strong></strong></td><td style="text-align: left;">Il s'agit d'une urgence palliative dont la prise en charge doit être anticipée par des <strong>prescriptions anticipées personnalisées.</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Opioïdes</strong></td><td><ul><li>Patient naïf de morphine :<ul><li>Voie <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr> ou <abbr data-tooltip="Sous-cutanée">SC</abbr> à privilégier : bolus de 5 mg d'emblée, à répéter jusqu'à apaisement :<br /><ul><li>Toutes les 10 min par voie <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr>, ou</li><li>Toutes les 30 min par voie <abbr data-tooltip="Sous-cutanée">SC</abbr>,</li></ul></li><li>Voie <em>per os</em> uniquement si les voies <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr> et <abbr data-tooltip="Sous-cutanée">SC</abbr> sont impossibles : 8 gouttes de morphine <em>per os</em> (10 mg) à renouveler toutes les 30 minutes jusqu'à apaisement,</li></ul></li><li>Patient déjà sous morphine (<a href="/liens-utiles/conversion-des-opioides" target="_blank" rel="noopener">outil de conversion</a>) :<ul><li>Voie <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr> ou <abbr data-tooltip="Sous-cutanée">SC</abbr> : majorer la dose de fond de 30% d'emblée et administrer un bolus de morphine <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr> ou <abbr data-tooltip="Sous-cutanée">SC</abbr> proportionnel à la dose de fond (1/6e à 1/10e de la dose journalière), à répéter jusqu'à apaisement :<br /><ul><li>Toutes les 10 min si voie <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr>,</li><li>Toutes les 30 min si voie <abbr data-tooltip="Sous-cutanée">SC</abbr>,</li></ul></li><li>Voie <em>per os</em> uniquement si les voies <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr> et <abbr data-tooltip="Sous-cutanée">SC</abbr> sont impossibles :<ul><li>Morphine en gouttes : 1/6 de la dose de fond (1 goutte d'une solution à 20 mg/mL = 1,25 mg),</li><li>À renouveler toutes les 30 minutes jusqu'à apaisement.</li></ul></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Benzodiazépines</strong></td><td>Protocole de sédation en urgence pour pronostic vital engagé à court terme<strong> </strong>:<strong> </strong>voir <a href="/pathologies/pratiques-sedatives-soins-palliatifs" target="_blank" rel="noopener">fiche Pratiques sédatives</a>.</td></tr></tbody></table>
Sources et recommandations
Auteur(s)
Vous n’avez pas encore de notes personnelles
{{Nom de la note}}
{{Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Suspendisse varius enim in eros elementum tristique. Duis cursus, mi quis viverra ornare, eros dolor interdum nulla, ut commodo diam libero vitae erat. Aenean faucibus nibh et justo cursus id rutrum lorem imperdiet. Nunc ut sem vitae risus tristique posuere.}}
Accès réservé aux professionnels de santé
Cette fonctionnalité est réservée aux utilisateurs d’Ordotype.
Pour pouvoir y accéder vous devez être connecté à Ordotype. Si vous n’avez pas encore de compte, inscrivez-vous et profitez d’un mois d’essai gratuit.
Déjà inscrit ? Se connecter
Dyspnée - Alprazolam
Dyspnée - Diazépam en gouttes
Dyspnée - Alprazolam
Dyspnée - Diazépam en gouttes
Dyspnée - Alprazolam
Dyspnée - Diazépam en gouttes
.svg){kind=icon}
