Symptômes neurologiques centraux en soins palliatifs

• Céphalées.
• Vomissements.
• Photophobie.

• Monoparésie / hémiparésie.
• Syndrome frontal / pseudo-démentiel.
• Troubles de la personnalité.
• Aphasie d'expression (Broca).
• Anosmie.
• Ophtalmoplégie.
• Crises épileptiques focales / jacksonienne (succession de crises focales à type de clonies s'étendant progressivement aux aires adjacentes : par exemple débutant à la main puis remontant le membre supérieur).
• Crises convulsives tonico-cloniques.

• Paresthésies.
• Troubles de la proprioception.
• Héminégligence.
• Dyslexie, dysgraphie, dyscalculie.
• Apraxie de l'habillage.
• Désorientation spatiale.

• Cécité.
• Hémianopsie latérale homonyme.
• Agnosie visuelle.
• Micropsie / macropsie (impression que les objets sont plus petits ou plus grands).
• Hallucinations visuelles.
• Perturbation de la reconnaissance des objets, couleurs, personnes.

• Aphasie de compréhension (Wernicke).
• Vocalisations.
• Hallucinations auditives.
• Agnosie auditive.
• Amnésie.
• Impressions de "déjà-vu".
• Crises partielles complexes.

• Perturbations endocriniennes.
• Troubles de la vision.

• Ataxie.
• Paralysie faciale.
• Diplopie.
• Troubles de la déglutition.
• Troubles de la vigilance (engagement).
• Dyspnée (engagement).

• Tremblement d'intention.
• Ataxie.
• Dysarthrie.
• Nystagmus.

Prise en charge spécifique envisageable, en lien avec une équipe d'oncologie et/ou de neurologie :

• traitement spécifique à visée oncologique (chimiothérapie / immunothérapie),
• chirurgie,
• radiothérapie,
• corticothérapie,
• traitement antiépileptique.

• Discuter la pertinence d'une radiothérapie à visée symptomatique.
• Céphalées : 
  • paracétamol (ordonnance),
  • +/- AINS ± IPP (ordonnance),
  • si pas d'autre indication aux opioïdes, les éviter autant que possible car risque de majoration de l'œdème cérébral.
• Corticothérapie à visée anti-oedémateuse péri-lésionnelle : à discuter avec l'oncologue (posologie, durée, etc.).
• Épilepsie (sur avis spécialisé) :
  • traitement de fond à discuter,
  • traitement de la crise (voir tableau 2).
• Vomissements :
  • ondansétron (hors AMM) :
    • posologie : 4 à 8 mg toutes les 4 à 8h (max 32 mg/j),
    • voie : per os ou IV,
    • prescription sur ordonnance de produit d'exception,
  • éviter les neuroleptiques (abaissent le seuil épileptogène).

• Céphalées : paracétamol IV (ordonnance + IDE).
• Corticothérapie IV (ordonnance + IDE) si :
  
  • signes d'HTIC :
    • céphalées,
    • vomissements,
    • photophobie,
  • céphalées résistantes au paracétamol,
  • déficit neurologique.
• Épilepsie : voir tableau 2.
• Vomissements : idem phase symptomatique exclusive.

• Motrice :
  • tonico-clonique,
  • clonique,
  • tonique,
  • myoclonique,
  • tonico-clonico-myoclonique,
  • myoclinico-atonique,
  • atonique,
  • spasmes épiletiques,
• Absence :
  • typique,
  • atypique,
  • myoclonique,
  • myoclonie de la paupière.

À conscience préservée ou altérée :

• début moteur :
  • automatismes,
  • atonique,
  • clonique,
  • spasmes épileptiques,
  • hyperkinétique,
  • myoclonique,
  • tonique,
• début non moteur :
  • système nerveux autonome,
  • arrêt de l'activité en cours,
  • cognitive,
  • émotionnelle,
  • sensorielle.

• Raideur de nuque.
• Fluctuations de la vigilance au cours du temps : alternance entre hypovigilance et agitation (crises focales non motrices).
• Automatismes (grattage, agrippement, mâchonnements, déshabillage, etc.).

• Tumeur primitive ou secondaire.
• Méningite carcinomateuse.
• AVC.

• Hypercapnie.
• Insuffisance rénale.
• Insuffisance hépatique.
• Hypo/hypercalcémie.
• Hypo/hypernatrémie.
• Hypo/hyperglycémie.

Selon le contexte clinique et la prise en charge envisageable, rechercher :

• hypo/hyperglycémie (glycémie capillaire),
• hypo/hypercalcémie,
• hypo/hypernatrémie,
• une insuffisance rénale,
• une insuffisance hépato-cellulaire.

• N'administrer une BZD qu'en cas de crise durant plus de 5 minutes et/ou d'enchaînement de 2 crises consécutives sans retour à une conscience normale entre les crises.
• Ne pas administrer de BZD durant la phase post-critique.
• BZDIV lente :
  • clonazépam 1 mg,
  • alternative : diazépam 10 mg,
• En l'absence de voie IV : BZDIM ou SC :
  • clonazépam 1 mg,
  • alternative : diazépam 10 mg.
• À répéter 1 fois au bout de 5 min si persistance de la crise.

2^e ligne : état de mal épileptique

• Persistance de la crise 5 minutes après la 2^e injection de BZD.
• Organisation :
  • à domicile uniquement si :
    • HAD en place, ET
    • phase palliative avancée ou terminale,
  • autres cas : appel du 15.
• Anti-épileptique IVSE (administrer toute la dose même si la crise cède avant la fin de l'administration) (formulaire de prescription de perfusion à domicile) :
  • fosphénitoïne 20 mg/kg (débit max 100-150 mg/min) : contre-indiqué en cas de troubles du rythme et de la conduction et à manier prudemment en cas d’antécédents cardiaques, ou
  • phénobarbital 15 mg/kg (débit max 100-150 mg/min) : effet sédatif important, ou
  • lévétiracétam 30-60 mg/kg (sans dépasser 4 g) en 10 minutes, ou
  • acide valproïque 40 mg/kg (sans dépaser 3 g) en 15 minutes, ou
  • lacosamide 200 mg.
• En l'absence de voie IV, voie SCC : 
  • lévétiracétam 30-60 mg/kg, ou
  • rivotril 3 mg/j (maximum 12 mg/j).

3^e ligne : état de mal épileptique réfractaire

• Persistance de la crise 30 minutes après le début du traitement de 2^e ligne.
• Selon les limitations thérapeutiques posées :
  • réanimation : sédation et intubation,
  • sinon : association d'une deuxième molécule de 2^e ligne.

• Si une BZD est indiquée à visée anxiolytique par voie parentérale, discuter de l'intérêt de l'utilisation du clonazépam plutôt que du midazolam (activité antiépileptique supérieure du clonazépam (actions des BZD).
• Posologie minimale à visée antiépileptique du clonazépam : 3 mg/24h.

• Libération des voies aériennes supérieures +/- oxygénothérapie.
• Position latérale de sécurité.
• Aménagement de l'environnement pour éviter tout traumatisme supplémentaire durant la crise.

• Prévention : éviction des facteurs favorisants.
• Éducation thérapeutique du patient et de son entourage.
• Fiche patient.