Symptômes digestifs en soins palliatifs

• Digestives : tumeurs digestives, gastroparésie, occlusion intestinale.
• Cérébrales : hypertension intracrânienne, méningite.
• Métaboliques : hypercalcémie, insuffisance rénale.
• Iatrogénie : chimiothérapie, opioïdes, radiothérapie.
• Toux, encombrement.
• Anxiété.

• Il dépend du stade palliatif et des principales hypothèses selon la situation clinique.
• Penser à rechercher une hypercalcémie (fréquente en situation oncologique et accessible à un traitement peu invasif).

• Alimentation fractionnée, "plaisir", froide, légère, sans odeur.
• Soins de bouche (voir fiche).
• Électrostimulation du nerf vague.
• Approches complémentaires.

1^re intention : neuroleptiques antidopaminergiques

• Surveiller les effets indésirables des neuroleptiques (réévaluer quelques jours après chaque changement de dose) : 
  • abaissement du seuil épileptogène (risque épileptique majoré en fin de vie),
  • syndrome extra-pyramidal/dyskinésie,
  • allongement du QT  :  ECG recommandé avant traitement +/- sous traitement.
• Métoclopramide (ordonnance) :
  • posologie : 10 mg toutes les 8h,
  • voie : per os ou SC ou IV ou intrarectale,
  • contre-indication en cas d'occlusion digestive (risque de perforation).
• Métopimazine (ordonnance) :
  • posologie : 7,5 à 15 mg toutes les 6 à 12h (max 30 mg/jour),
  • voie : per os ou SC ou IV ou intrarectale.
• Dompéridone (ordonnance) :
  • posologie : 10 à 20mg toutes les 4 à 8h, à prendre avant les repas,
  • voie : per os.
• Halopéridol (ordonnance) :
  • hors AMM,
  • posologie : 0,5 à 3 mg toutes les 4 à 8h (max 10 mg/j),
  • débuter à faible dose, en cas de bonne tolérance augmenter par paliers de 0,5 mg tous les 1 à 7 jours jusqu'à la dose minimale efficace,
  • voie per os ou sous-cutanée. Voie IV contre-indiquée (risque de trouble du rhytme cardiaque).

2^e intention :
sétrons

Zophren :

• posologie : 4 à 8 mg toutes les 4 à 8h (max 32 mg/j),
• voie : per os ou IV,
• prescription sur ordonnance spécifique de délivrance de produit d'exception,
• AMM : vomissements induits par la chimiothérapie. En pratique, utilisation plus large.

3^e intention :
corticoïdes

Prednisone (ordonnance) :

• posologie : 0,2 à 1 mg/kg/j,
• voie : per os ou SC ou IV.

• Indication : gastroparésie.
• Per os (hors AMM, forme actuellement non disponible en France) : 250 mg 2 à 4 fois par jour.
• IV : 200 mg 3 fois par jour (dans le cadre d'une HAD uniquement): à administrer en perfusion lente ~60 minutes : risque d'allongement du QT corrélé à la dose administrée et à la vitesse d'administration.

• Iatrogénie : opioïdes, antispasmodiques, antineuropathiques, sétrons, chimiothérapies, etc.
• Métabolique : hypercalcémie.
• Digestives : occlusion mécanique ou fonctionnelle.
• Neurologique : atteinte médullaire.
• Générales : grabatisation, modification de l'alimentation, déshydratation.

• En l'absence de selles durant plusieurs jours, éliminer un fécalome.
• Hydratation orale si possible.
• Massages abdominaux/bouillotte chaude.
• Alimentation adaptée : fibres, oléagineux, matières grasses.
• Information du patient.

• Laxatif osmotique (ordonnance) : pourvoyeur de ballonements et de gazs (préférer un laxatif stimulant si ceux-ci gênent le patient), ou
• Laxatif stimulant (ordonnance).
• Liste des laxatifs selon la classe pharmacologique (VIDAL).

• Association (ordonnance) :
  • laxatif osmotique, ET
  • laxatif stimulant.
• Ou association :
  • laxatif osmotique OU stimulant, ET
  • antagoniste morphinique périphérique (contre-indiqués si occlusion mécanique ou lésion du tractus gastro-intestinal connue) :
    • naloxégol (ordonnance) :
      • 25 mg 1 fois/jour,
      • si insuffisance hépato-cellulaire : 12,5 mg 1 fois/jour,
      • si apparition de diarrhées ou de douleurs abdominales persistantes sous traitement : diminuer à 12,5 mg/j,
    • méthylnaltrexone (solution pour injection SC) : uniquement dans les situations palliatives avancées : 
      • poids > 62 kg : 12 mg SC tous les 2 jours (ordonnance + ordonnance IDE),
      • poids < 62 kg : 8 mg SC tous les 2 jours (ordonnance + ordonnance IDE)

Laxatif par voie rectale (après élimination d'un fécalome) :

• tartrate acide de potassium + Bicarbonate de Sodium (ordonnance) : 1 suppositoire après 3 jours sans selle,
• lavement (ordonnance + ordonnance IDE) : 1 lavement par voie rectale après 4 jours sans selle.

• Laxatif osmotique (ordonnance), ou
• Laxatif stimulant (ordonnance).
• Liste des laxatifs selon la classe pharmacologique (VIDAL).

Association (ordonnance) :

• Laxatif osmotique, ET
• Laxatif stimulant.

Laxatif par voie rectale (après élimination d'un fécalome) :

• tartrate acide de potassium + Bicarbonate de Sodium (ordonnance) : 1 suppositoire après 3 jours sans selle,
• lavement (ordonnance + ordonnance IDE) : 1 lavement par voie rectale après 4 jours sans selle.

• Voie orale (ordonnance) : pyridostigmine,
• Voie IV ou SC : néostigmine (hors AMM) :
  • 0,5 mg toutes les 6 h à 8 h (ordonnance +/- ordonnance IDE), ou
  • 2 mg/24h au PSE (HAD nécessaire)

• Hoquet persistant : évolution > 48 h,
• Hoquet réfractaire : évolution > 1 mois.

• Surveiller les effets indésirables des neuroleptiques (réévaluer quelques jours après chaque changement de dose) :
  • abaissement du seuil épileptogène (risque épileptique majoré en fin de vie),
  • syndrome extra-pyramidal/dyskinésie,
  • allongement du QT :  ECG recommandé avant traitement puis traitement).
• Traitements hors AMM.

• 1^re intention :
  • chlorpromazine (ordonnance), ou
  • halopéridol (ordonnance).
• 2^e intention (échec du traitement de 1_^re intention) : baclofène :
  • initiation : 5 mg 3 fois par jour,
  • augmentation : paliers de 10 mg/j tous les 4 jours jusqu'à disparition du hoquet et en cas de bonne tolérance (maximum 80 mg/j),
  • risque de somnolence et de dépression respiratoire, de troubles de l'humeur, de céphalée, de nausée ou de vomissement, d'épilepsie (le plus souvent transitoires ou régressant après diminution de posologie),
  • ne pas interrompre brutalement le traitement.

Inhibiteurs de la pompe à protons + métoclopramide (ordonnance).

• Occlusion fonctionnelle : constipation, fécalome, hypercalcémie, etc.
• Occlusion mécanique : compression extrinsèque tumorale, carcinose, etc.

• Douleurs abdominales.
• Distension abdominale.
• Arrêt des matières.
• Diminution des bruits hydro-aériques abdominaux/bruits métalliques.
• Nausées.
• Vomissements : alimentaires, bilieux ou fécaloïdes selon l'origine de l'occlusion.

• La survenue d'une occlusion intestinale à domicile doit systématiquement faire discuter une hospitalisation.
• La prise en charge d'une occlusion intestinale à domicile nécessite la mise en place d'une HAD (voir fiche).

• Discuter la pose d'une sonde naso-gastrique selon le contexte (balance bénéfice / risque).
• Patient à jeun.
• Soins de bouche "plaisir" (voir fiche).

• Les traitements suivants doivent être associés : antiémétique + antisécrétoire + corticoïdes + antalgiques.
• La prescription des perfusions à domicile s'effectue à l'aide de ce formulaire.

• Halopéridol 2,5 mg 3 fois/j par voie SC, ou 
• Chlorpromazine :
  • posologie : 5 à 50 mg/24 h,
  • voie : IV ou SC,
  • perfusion discontinue (3 fois/j) ou continue (HAD nécessaire).
• Contre-indication au métoclopramide et à la métopimazine (risque de perforation).

• Butylbromure de scopolamine :
  • posologie : 60 à 120 mg/24 h,
  • voie : IV ou SC,
  • perfusion discontinue (3 fois/j) ou continue,
• +/- Inhibiteur de la pompe à protons.
• Alternative possible (en relais ou en association au butylbromure de scopolamine) : octréotide :
  • posologie : 600 à 1200 µg/24h,
  • voie : IV ou SC,
  • perfusion continue.

• Méthylprednisolone : 1 à 4 mg/kg en injection unique IV ou SC.
• Dexaméthasone : 0,25 à 1 mg/kg/j en injection unique IV ou SC.
• Durée 5 à 10 jours.

• En cas de levée de l'occlusion (J4à J7) :
  • diminution jusqu'à la dose minimale efficace (voire arrêt) des corticoïdes,
  • relais des antisécrétoires : 1 injection IM d'octréotide LP/mois (ordonnance, ordonnance IDE, hors AMM), en conservant l'antisécrétoire initialement prescrit durant 6 jours après la première injection,
  • réévaluation des traitements symptomatiques,
  • reprise progressive de l'alimentation.
• En cas de poursuite de l'occlusion : adaptation des traitements à visée symptomatique