Suites de couches

Tableau 1 - Rappels cliniques
Période allant de l'accouchement jusqu'au retour de couches (environ 6 semaines)
Rappels physiologiques
  • Régression du globe de sécurité par des contractions utérines infracliniques. Ces contractions peuvent être douloureuses chez la multipare (tranchées).
  • Lochies : petits saignements jusqu'à J10.
  • Fermeture de l'orifice cervical interne à J10, fermeture de l'orifice cervical externe à J15-J20.
  • Retour de couches après 6 à 12 semaines en l'absence d'allaitement, ou environ 6 semaines après la fin de l'allaitement (4 à 6 mois en tout).
Post-partum immédiat
(2 h suivant l'accouchement)

Clinique

Surveillance 2 h en salle de travail :

  • constantes,
  • globe utérin,
  • saignements,
  • miction.
Complications possibles
  • Hémorragie de la délivrance (J1).
  • Infection aiguë (chorio-amniotite).
  • Rétention aiguë d'urines.
Période d'hospitalisation en suites de couches
(de 3 à 5 jours)

Clinique

Surveillance pluriquotidienne :

  • pouls, tension artérielle, température,
  • globe utérin,
  • périnée,
  • lochies,
  • mictions et transit intestinal,
  • palpation des mollets,
  • examen des seins et qualité de la lactation,
  • évaluation de l'état psychique.
Complications possibles
  • Hémorragie génitale.
  • Infections puerpérales (endométrite, infection urinaire).
  • Accidents thrombo-emboliques.
  • Complications de l'allaitement.
  • Anémie.
  • Troubles psychiatriques.
  • Crise hémorroïdaire (voir fiche  pathologie hémorroïdaire).
Post-partum tardif
(de la sortie de maternité au retour de couches)

Clinique

  • Visite du post-partum obligatoire (entre 6 et 8 semaines).
  • En cas de complications obstétricales, elle est assurée par un gynécologue obstétricien.
Complications possibles
  • Complications de l'allaitement (voir fiche "complications de l'allaitement").
  • Troubles génito-sphinctériens.
  • Anémie.
  • Troubles psychiatriques.
  • Anomalies de la cicatrisation.
  • Aménorrhée.

 

Tableau 2 - Visites du post-partum
Visites du post-partum
Obligatoires

Peuvent être réalisés par un médecin ou une sage-femme :

  • entretien postnatal entre la 4e et la 8e semaine qui suit l'accouchement afin de détecter précocement une dépression du post-partum (pris en charge à 70 %), et
  • consultation médicale postnatale (voir ci-après) dans les 6 à 8 semaines qui suivent l'accouchement (prise en charge à 100 %).
Optionnelles
  • Suivi à domicile par une sage-femme lors de la sortie de la maternité et jusqu’au 12e jour de l’enfant (pris en charge à 100 %).
  • 2 séances de suivi postnatal avec une sage-femme. Peuvent être réalisées à partir du 8e jour et jusqu'à la 14e semaine après l’accouchement (prises en charge à 100 % jusqu'au 12e jour après la naissance et à 70 % au-delà).
Consultation médicale postnatale
En cas de grossesse compliquée, cette consultation doit être assurée par un spécialiste.
Interrogatoire
  • Vécu de l'accouchement.
  • Etat psychologique.
  • Allaitement.
  • Lien avec le nouveau-né.
  • Etat de santé du nouveau-né.
  • Contraception.
  • Retour de couches.
  • Douleurs périnéales, sécheresse vaginale.
  • Reprise des rapports sexuels, dyspareunies secondaires.
  • Continence sphinctérienne : échelle MHU (PDF) et calendrier mictionnel (PDF).
Examen clinique
  • Poids : objectif de retour au poids pré-conceptionnel dans les 6 mois suivant l'accouchement.
  • Tension artérielle.
  • Seins : crevasses, engorgement, mastite, abcès.
  • Vulve-périnée : cicatrisation, zones douloureuses.
  • Spéculum : cicatrisation, leucorrhées, aspect du col.
  • Toucher vaginal : involution utérine, annexes, sensibilité, testing musculaire.
  • Abdomen : cicatrisation, zones douloureuses, diastasis des grands droits.
  • Rachis.
Contraception
Allaitement
  • Il n'est pas considéré comme une méthode contraceptive efficace : taux de grossesse de 2 à 7 % à 1 an : si cette méthode est choisie, encourager l'usage d'un contraceptif local associé (préservatif, spermicide).
  • Effet contraceptif si, et seulement si :
    • allaitement exclusif,
    • absence d'intervalle de plus de 6h entre 2 tétées,
    • ≥ 6 tétées longues ou 10 tétées courtes chaque jour,
    • absence de retour de couches (pas de reprise des règles).
Micro-progestatifs oraux
(voir fiche)

Dès J21 du post-partum

Implant progestatif
(voir fiche)
Dès J21 du post-partum
Œstro-progestatifs
  • Non raisonnable avant le 3e mois du post-partum. 
  • Risque d'évènement thrombo-embolique.
Dispositif intra-utérin
(cuivre ou hormonal, voir fiche)
  • Pose possible dès la visite post-natale mais il existerait un risque d'expulsion lié aux contractions utérines.
  • Pose idéalement après le retour de couches.
PréservatifsDès que nécessaire
Stérilisation
  • Au moment de la césarienne, ou
  • Dans les 48 h d'un accouchement non compliqué, ou
  • À distance.
Prescriptions

Rééducation du
post-partum

  • Généralités :
    • en cas d'incontinence urinaire, éliminer :
      • une infection, ou
      • une fistule urinaire, ou
      • un globe vésical avec mictions par regorgement,
    • régression souvent spontanée des troubles de la continence dans les 3 mois suivant l'accouchement (85% pour l'incontinence urinaire),
    • la rééducation guidée par un thérapeute semble avoir une efficacité sur l'incontinence à court terme (1 an) mais pas à moyen ou long terme (6-12 ans),
  • Indications :
    • incontinence anale,
    • incontinence urinaire persistant à 3 mois du post-partum : rééducation précoce non recommandée (dans les 2 premiers mois suivant l'accouchement, y compris l'auto-rééducation),
    • non recommandée chez la femme asymptomatique (absence d'incontinence urinaire ou anale) : pas d'effet démontré sur la prévention de la survenue d'une incontinence à long terme,
    • non indiquée en prévention de la dyspareunie ou du prolapsus.
  • Modalités :
ContraceptionSelon le choix de la patiente (voir ci-avant)
Vaccination
  • Vérifier le calendrier vaccinal de la patiente.
  • Proposer la vaccination coqueluche à la patiente et à l'entourage proche de l'enfant si non à jour (voir fiche "coqueluche").
  • Vaccination par ROR des femmes non immunisées contre la rubéole. Éviter les grossesses dans le mois suivant la vaccination.
  • +/- Proposer la vaccination anti-VZV chez les patientes potentiellement séronégatives (voir fiche "Varicelle"). À discuter en cas d'allaitement du fait du faible nombre de données disponibles. Éviter les grossesses dans le mois suivant la vaccination.
Dépistage du cancer du col de l'utérusSi la patiente n'est pas à jour (voir fiche "Dépistage du cancer du col de l'utérus")

Biologie

  • À 3 semaines : sérologie toxoplasmose si patiente séronégative (non systématique, ordonnance).
  • À 3 mois :
    • si cholestase gravidique : bilan hépatique (ordonnance),
    • si diabète gestationnel : HGPO ou glycémie à jeun (ordonnance).
Avis spécialisésEn fonction des complications éventuelles de la grossesse

rhumato
Soins palliatifs
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Prescription d'IPP en cas de traitement par AINS
Indications
  • Co-prescription d’IPP et d’AINS en prévention de l'UGD uniquement si :
    • personnes ≥ 65 ans, ou
    • antécédent d’ulcère gastrique ou duodénal (dans ce cas une infection à H. pylori doit être recherchée et traitée, voir fiche), ou
    • association de l'AINS à (pour rappel : ces associations doivent de principe être évitées) :
      • un antiagrégant plaquettaire (notamment l’aspirine à faible dose et le clopidogrel), ou
      • un corticoïde, ou
      • un anticoagulant.
  • Les IPP doivent être interrompus en même temps que le traitement par AINS.
  • IPP inutiles pour prévenir les complications digestives des antiagrégants plaquettaires/anticoagulants (sans AINS) chez les patients ayant un faible risque de complication (pas d’antécédents d’UGD ou d’hémorragie digestive haute notamment).
Ordonnances
(dose préventive)

Surveillance des plaquettes sous héparine
Indications
  • Surveillance plaquettaire systématique des plaquettes en cas de situation à risque intermédiaire ou élevé de thrombopénie induite par l'héparine (TIH) :
    • risque intermédiaire :
      • patient présentant un cancer.
      • traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative et contexte chirurgical (dont césarienne) ou traumatique (immobilisation...).
      • traitement par HNF à dose prophylactique.
      • antécédents d’exposition à une HNF ou aux HBPM dans les 6 derniers mois (en cas de réintroduction après une exposition récente, la chute des plaquettes peut être très rapide).
    • risque élevé :
      • traitement par HNF et contexte de chirurgie (dont césarienne).
      • traitement par HNF à dose curative.
      • circulation extracorporelle.
  • Un traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative ne nécessite pas de surveillance systématique des plaquettes en contexte médical (sauf cancer) ou obstétrical (sauf chirurgie, dont césarienne) ou en cas de traumatisme mineur.
Modalités
  • Le rythme de surveillance des plaquettes n'est pas consensuel. La proposition retenue ici est celle des recommandations de l'ANSM (2011).
  • Situations nécessitant une surveillance plaquettaire systématique (voir ci-avant) : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • puis 2 fois par semaine pendant 1 mois,
    • puis 1 fois par semaine jusqu'à l'arrêt du traitement (la nécessité de poursuivre la surveillance au-delà de 4-6 semaines n'est pas consensuelle),
    • et à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde.
  • Situation ne nécessitant pas de surveillance plaquettaire systématique : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse ou nécrose au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde lors de l'injection.
Interprétation

Risque de TIH évalué par le score des 4T (calculateur) :

  • 0 à 3 : risque faible
  • 4 ou 5 : risque modéré
  • 6 à 8 : risque élevé

Toute suspicion de TIH ou score 4T ≥ 4 doit conduire à un arrêt immédiat du traitement par HBPM et à solliciter un avis spécialisé en urgence pour introduire un relais par anticoagulant non héparinique et poursuivre les explorations par un dosage des anticorps anti-PF4.