Suites de couches

• Régression du globe de sécurité par des contractions utérines infracliniques. Ces contractions peuvent être douloureuses chez la multipare (tranchées).
• Lochies : petits saignements jusqu'à J10.
• Fermeture de l'orifice cervical interne à J10, fermeture de l'orifice cervical externe à J15-J20.
• Retour de couches après 6 à 12 semaines en l'absence d'allaitement, ou environ 6 semaines après la fin de l'allaitement (4 à 6 mois en tout).

Clinique

Surveillance 2 h en salle de travail :

• constantes,
• globe utérin,
• saignements,
• miction.

• Hémorragie de la délivrance (J1).
• Infection aiguë (chorio-amniotite).
• Rétention aiguë d'urines.

Clinique

Surveillance pluriquotidienne :

• pouls, tension artérielle, température,
• globe utérin,
• périnée,
• lochies,
• mictions et transit intestinal,
• palpation des mollets,
• examen des seins et qualité de la lactation,
• évaluation de l'état psychique.

• Hémorragie génitale.
• Infections puerpérales (endométrite, infection urinaire).
• Accidents thrombo-emboliques.
• Complications de l'allaitement.
• Anémie.
• Troubles psychiatriques.
• Crise hémorroïdaire (voir fiche  pathologie hémorroïdaire).

Clinique

• Visite du post-partum obligatoire (entre 6 et 8 semaines).
• En cas de complications obstétricales, elle est assurée par un gynécologue obstétricien.

• Complications de l'allaitement (voir fiche "complications de l'allaitement").
• Troubles génito-sphinctériens.
• Anémie.
• Troubles psychiatriques.
• Anomalies de la cicatrisation.
• Aménorrhée.

Peuvent être réalisés par un médecin ou une sage-femme :

• entretien postnatal entre la 4^e et la 8^e semaine qui suit l'accouchement afin de détecter précocement une dépression du post-partum (pris en charge à 70 %), et
• consultation médicale postnatale (voir ci-après) dans les 6 à 8 semaines qui suivent l'accouchement (prise en charge à 100 %).

• Suivi à domicile par une sage-femme lors de la sortie de la maternité et jusqu’au 12^e jour de l’enfant (pris en charge à 100 %).
• 2 séances de suivi postnatal avec une sage-femme. Peuvent être réalisées à partir du 8^e jour et jusqu'à la 14^e semaine après l’accouchement (prises en charge à 100 % jusqu'au 12^e jour après la naissance et à 70 % au-delà).

• Vécu de l'accouchement.
• Etat psychologique.
• Allaitement.
• Lien avec le nouveau-né.
• Etat de santé du nouveau-né.
• Contraception.
• Retour de couches.
• Douleurs périnéales, sécheresse vaginale.
• Reprise des rapports sexuels, dyspareunies secondaires.
• Continence sphinctérienne : échelle MHU (PDF) et calendrier mictionnel (PDF).

• Poids : objectif de retour au poids pré-conceptionnel dans les 6 mois suivant l'accouchement.
• Tension artérielle.
• Seins : crevasses, engorgement, mastite, abcès.
• Vulve-périnée : cicatrisation, zones douloureuses.
• Spéculum : cicatrisation, leucorrhées, aspect du col.
• Toucher vaginal : involution utérine, annexes, sensibilité, testing musculaire.
• Abdomen : cicatrisation, zones douloureuses, diastasis des grands droits.
• Rachis.

• Il n'est pas considéré comme une méthode contraceptive efficace : taux de grossesse de 2 à 7 % à 1 an : si cette méthode est choisie, encourager l'usage d'un contraceptif local associé (préservatif, spermicide).
• Effet contraceptif si, et seulement si :
  • allaitement exclusif,
  • absence d'intervalle de plus de 6h entre 2 tétées,
  • ≥ 6 tétées longues ou 10 tétées courtes chaque jour,
  • absence de retour de couches (pas de reprise des règles).

Dès J21 du post-partum

• Non raisonnable avant le 3^e mois du post-partum. 
• Risque d'évènement thrombo-embolique.

• Pose possible dès la visite post-natale mais il existerait un risque d'expulsion lié aux contractions utérines.
• Pose idéalement après le retour de couches.

• Au moment de la césarienne, ou
• Dans les 48 h d'un accouchement non compliqué, ou
• À distance.

Rééducation du
post-partum

• Généralités :
  • en cas d'incontinence urinaire, éliminer :
    • une infection, ou
    • une fistule urinaire, ou
    • un globe vésical avec mictions par regorgement,
  • régression souvent spontanée des troubles de la continence dans les 3 mois suivant l'accouchement (85% pour l'incontinence urinaire),
  • la rééducation guidée par un thérapeute semble avoir une efficacité sur l'incontinence à court terme (1 an) mais pas à moyen ou long terme (6-12 ans),
• Indications :
  • incontinence anale,
  • incontinence urinaire persistant à 3 mois du post-partum : rééducation précoce non recommandée (dans les 2 premiers mois suivant l'accouchement, y compris l'auto-rééducation),
  • non recommandée chez la femme asymptomatique (absence d'incontinence urinaire ou anale) : pas d'effet démontré sur la prévention de la survenue d'une incontinence à long terme,
  • non indiquée en prévention de la dyspareunie ou du prolapsus.
• Modalités :
  
  • rééducation périnéale supervisée avec exercices d'auto-rééducation à domicile (ordonnance, lien vers annuaire des kinés spécialisés dans la rééducation périnéale),
  • pour l'incontinence urinaire : au moins 3 séances supervisées par un thérapeute,
  • rééducation abdominale non recommandée.

• Vérifier le calendrier vaccinal de la patiente.
• Proposer la vaccination coqueluche à la patiente et à l'entourage proche de l'enfant si non à jour (voir fiche "coqueluche").
• Vaccination par ROR des femmes non immunisées contre la rubéole. Éviter les grossesses dans le mois suivant la vaccination.
• +/- Proposer la vaccination anti-VZV chez les patientes potentiellement séronégatives (voir fiche "Varicelle"). À discuter en cas d'allaitement du fait du faible nombre de données disponibles. Éviter les grossesses dans le mois suivant la vaccination.

Biologie

• À 3 semaines : sérologie toxoplasmose si patiente séronégative (non systématique, ordonnance).
• À 3 mois :
  • si cholestase gravidique : bilan hépatique (ordonnance),
  • si diabète gestationnel : HGPO ou glycémie à jeun (ordonnance).