Pyélonéphrite aiguë de la femme (hors grossesse)

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Tableau 1 - Diagnostic des pyélonéphrites aiguës
Diagnostic
Clinique
  • Signes généraux : fièvre, frissons.
  • Douleurs lombaires.
  • Présence de symptômes de la phase de remplissage :
    • dysurie,
    • pollakiurie,
    • brûlures urétrales permictionnelles (brûlures mictionnelles), douleurs à la miction,
    • +/- hématurie macroscopique (ne constitue pas un signe de gravité).
  • Signes digestifs fréquents : nausées, vomissements (iléus réflexe).
Paraclinique
  • ECBU systématique (ordonnance).
  • Aucun autre examen biologique ou d'imagerie (autre que l'ECBU) n'est systématique si toutes les conditions suivantes sont réunies :
    • forme non hyperalgique,
    • pas de signe de gravité,
    • pas de FDR de complications (voir tableau 2),
    • évolution rapidement favorable en 72 h sous traitement,
    • pas d'antécédent de lithiase urinaire,
    • pas d'antécédent d'insuffisance rénale (ClCr > 40 mL/min),
    • pH urinaire < 7.0,
    • 1er épisode de PNA (échographie à partir du 2e épisode).
  • Dans les autres cas :
    • biologie :
      • FDR de complication (voir tableau 2) : NFS, CRP, créatinine (ordonnance),
      • doute diagnostique ou PNA grave : hémocultures, 
    • imagerie :
      • forme hyperalgique ou évolution défavorable après 72h de traitement adapté ou présence de FDR de complication (voir tableau 2) : imagerie dans les 24h :
      • PNA avec antécédent de lithiase urinaire, d'insuffisance rénale, ou avec pH urinaire ≥ 7.0 : échographie (ordonnance),
      • ≥ 2 épisodes de PNA simple : échographie (ordonnance).
Critères d'hospitalisation
  • Signes de gravité cliniques (qSOFA≥ 2, sepsis sévère).
  • Grossesse (voir fiche).
  • Forme hyperalgique.
  • Impossibilité de suivi ou de traitement ambulatoire.
  • Conditions socio-économiques défavorables.
  • Doute sur l'observance du traitement.
  • Vomissements rendant impossible un traitement per os.
  • Décompensation d'une comorbidité.
  • Doute diagnostique.
  • Obstacle sur les voies urinaires.

 

Tableau 2 - Prise en charge des pyélonéphrites aiguës sans signe de gravité
Message clé
Débuter le traitement dès l'ECBU prélevé mais sans en attendre les résultats.
Facteurs de risque (FDR) de complication
  • Toute anomalie de l'arbre urinaire.
  • Homme (voir fiche).
  • Grossesse (voir fiche).
  • Insuffisance rénale (ClCr < 30 mL/min).
  • Immunodépression grave.
  • Sujet âgé :
    • > 75 ans, ou
    • 65-75 ans et ≥ 3 critères :
      • perte de poids involontaire au cours de la dernière année,
      • vitesse de marche lente,
      • faible endurance,
      • faiblesse/fatigue avec activité physique réduite.
Le diabète à lui seul n'est pas un FDR.
Durée
7 jours
  • Absence de FDR de complication, ET
  • Traitement par FQ ou β-lactamine parentérale durant tout le traitement. 
10 joursAutre cas etévolution rapidement favorable.
Avis spécialiséAutre cas et évolution non rapidement favorable.
Choix du traitement

 

Absence de FDR de complicationFDR de complication
Traitement probabiliste
1er choix(sauf si traitement par FQ dans les 6 mois précédant).

Ceftriaxone :

2e choix

Ceftriaxone :

(sauf si traitement par FQ dans les 6 mois précédant).
Relais après obtention de l'antibiogramme (hors EBLSE)
1er choixAmoxicilline (ordonnance).
2e choix
(par ordre de préférence)
Relais en cas de EBLSE (selon sensibilité de la souche)
1er choix
2e choixAmoxicilline + acide clavulanique (ordonnance).
EnsuiteAvis spécialisé pour antibiothérapie IV (Céfoxitine, Pipéracilline-Tazobactam, Témocilline...).
Suivi

Réévaluation systématique à 72 heures :

  • En cas d'évolution favorable, il n'est pas nécessaire d'effectuer un ECBU de contrôle.
  • Avis spécialisé en cas d'évolution non favorable.

 

Tableau 3 - BU et ECBU : interprétation
Bandelette urinaire
  • Positive si leucocytes et/ou nitrites.
  • Bonne VPN chez la femme.
  • Bonne VPP chez l'homme.
ECBU (ordonnance)
  • Leucocyturie : seuil indiqué par le laboratoire.
  • Bactériurie : seuil pour la femme :
    • E. coli ou S. saprophyticus : ≥ 103 UFC/mL,
    • Autres bactéries : ≥ 104 UFC/mL.
  • À réaliser avant toute antibiothérapie.
  • Inutile dans le suivi en cas d'évolution favorable, sauf chez la femme enceinte.
  • Une clinique compatible avec une IU prime, même si les seuils ne sont pas atteints.

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Prescription d'IPP en cas de traitement par AINS
Indications
  • Co-prescription d’IPP et d’AINS en prévention de l'UGD uniquement si :
    • personnes ≥ 65 ans, ou
    • antécédent d’ulcère gastrique ou duodénal (dans ce cas une infection à H. pylori doit être recherchée et traitée, voir fiche), ou
    • association de l'AINS à (pour rappel : ces associations doivent de principe être évitées) :
      • un antiagrégant plaquettaire (notamment l’aspirine à faible dose et le clopidogrel), ou
      • un corticoïde, ou
      • un anticoagulant.
  • Les IPP doivent être interrompus en même temps que le traitement par AINS.
  • IPP inutiles pour prévenir les complications digestives des antiagrégants plaquettaires/anticoagulants (sans AINS) chez les patients ayant un faible risque de complication (pas d’antécédents d’UGD ou d’hémorragie digestive haute notamment).
Ordonnances
(dose préventive)

Surveillance des plaquettes sous héparine
Indications
  • Surveillance plaquettaire systématique des plaquettes en cas de situation à risque intermédiaire ou élevé de thrombopénie induite par l'héparine (TIH) :
    • risque intermédiaire :
      • patient présentant un cancer.
      • traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative et contexte chirurgical (dont césarienne) ou traumatique (immobilisation...).
      • traitement par HNF à dose prophylactique.
      • antécédents d’exposition à une HNF ou aux HBPM dans les 6 derniers mois (en cas de réintroduction après une exposition récente, la chute des plaquettes peut être très rapide).
    • risque élevé :
      • traitement par HNF et contexte de chirurgie (dont césarienne).
      • traitement par HNF à dose curative.
      • circulation extracorporelle.
  • Un traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative ne nécessite pas de surveillance systématique des plaquettes en contexte médical (sauf cancer) ou obstétrical (sauf chirurgie, dont césarienne) ou en cas de traumatisme mineur.
Modalités
  • Le rythme de surveillance des plaquettes n'est pas consensuel. La proposition retenue ici est celle des recommandations de l'ANSM (2011).
  • Situations nécessitant une surveillance plaquettaire systématique (voir ci-avant) : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • puis 2 fois par semaine pendant 1 mois,
    • puis 1 fois par semaine jusqu'à l'arrêt du traitement (la nécessité de poursuivre la surveillance au-delà de 4-6 semaines n'est pas consensuelle),
    • et à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde.
  • Situation ne nécessitant pas de surveillance plaquettaire systématique : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse ou nécrose au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde lors de l'injection.
Interprétation

Risque de TIH évalué par le score des 4T (calculateur) :

  • 0 à 3 : risque faible
  • 4 ou 5 : risque modéré
  • 6 à 8 : risque élevé

Toute suspicion de TIH ou score 4T ≥ 4 doit conduire à un arrêt immédiat du traitement par HBPM et à solliciter un avis spécialisé en urgence pour introduire un relais par anticoagulant non héparinique et poursuivre les explorations par un dosage des anticorps anti-PF4.

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