Hémorragies en soins palliatifs

• L'hémorragie est un symptôme anxiogène pour la plupart de la population.
• Lorsqu'un risque hémorragique est identifié, il est important d'alerter l'équipe soignante (IDE, aide-soignants, kinésithérapeutes, etc.) afin de pouvoir anticiper la conduite à tenir, ce qui permet de sécuriser et rassurer les intervenants.
• L'entourage doit également être prévenu du risque, selon les circonstances :
  • donner l'information de manière à ne pas être trop alarmant,
  • indiquer les premiers gestes à réaliser,
  • indiquer le professionnel à prévenir pour qu'il puisse intervenir.

• Mettre en place un plan d'action valable 24 h/24 h :
  • si possible : HAD (voir fiche) avec réalisation de prescriptions anticipées, ou
  • en l'absence d'HAD :
    • la journée :
      • appel du médecin traitant, et/ou
      • appel du 15 pour application de la Fiche Urgence Pallia (lien) (pour plus d'informations (voir fiche Fin de vie à domicile, possibilités et limites),
    • la nuit : appel du 15 pour application de la Fiche Urgence Pallia (lien).

• Hémorragie mettant en jeu brutalement le pronostic vital en raison de son abondance et de son caractère intarrissable.
• C'est une urgence palliative.

• Rester calme.
• Évaluer la pertinence de faire sortir l'entourage selon la situation (potentiel traumatisme).
• Utiliser le matériel disponible pour limiter la propagation du sang dans la pièce (ex : compresses si saignement de la carotide, récipient en cas d'hématémèse, etc.).

• Réalisation d'une sédation profonde d'emblée à durée indéterminée :
  • midazolam : par la technique de titration puis relais par dose d'entretien si le patient survit et qu'il est décidé collégialement d'une sédation profonde maintenue jusqu'au décès (voir fiche) :
    • par voie IV préférentiellement,
    • par voie SC sinon,
  • en l'absence de midazolam disponible, utiliser toute autre benzodiazépine disponible par voie injectable dans l'objectif d'obtenir une sédation.
• Antalgie :
  • morphine injectable (voir fiche),
  • en l'absence d'opioïde disponible, tout autre antalgique injectable.
• Traitement à visée hémostatique discutable (pas de recommandation à ce sujet) : acide tranexamique : 1 g IV.

• Nous n'abordons ici que les cas d'hémoptysie en situation de limitation thérapeutique (dont la prise en charge symptomatique exclusive impose le non-recours aux explorations complémentaires).
• Si le recours à des explorations complémentaires semble indiqué, dans le cadre d'une prise en charge spécifique se référer aux recommandations de prise en charge de l'hémoptysie à visée curative (voir fiche hémorragie digestive haute et hémorragie digestive basse).

• Il existe deux types d'hémoptysie :
  • l'hémoptysie de grande abondance / cataclysmique :
    • volume > 200 mL (2 verres),
    • risque asphyxique : détresse respiratoire,
  • l'hémoptysie de faible ou moyenne abondance :
    • crachats hémoptoïques, ou
    • volume < 200 mL (2 verres).
• Il s'agit d'une urgence dans tous les cas.

• Voir tableau 2.
• Mise en décubitus latéral du côté du saignement si celui-ci est connu, et selon la tolérance du patient.

• Voir tableau 2, réalisation d'une sédation profonde continue maintenue jusqu'au décès.
• En cas de détresse respiratoire associée, associer un traitement morphinique à visée eupnéisante (voir fiche symptômes respiratoires).

• Rassurer le patient et son entourage.
• Expliquer le risque de récidive et la conduite à tenir le cas échéant (version imprimable) :
  • rester calme,
  • indiquer le professionnel à prévenir.
• Indiquer la réalisation de prescriptions anticipées.

• Arrêt de l'anticoagulation si patient sous anticoagulants.
• Discuter l'arrêt des antiagrégants plaquettaires si patient traité par antiagrégants plaquettaires.
• Traitements inhalés (aérosols) (prescription non réalisable par le médecin généraliste, à discuter avec l'HAD, voir fiche) :
  • 1^re intention : sérum physiologique à 4°C,
  • si échec : solution adrénalinée,
  • si nouvel échec : acide tranexamique.
• Traitements par voie IV (nécessite une HAD, voir fiche) :
  • 1^re intention : terlipressine (attention aux contre-indications : athéromatose) :
    • posologie : 1 mg toutes les 4 à 6 h si hémoptysie,
    • prescription via l'HAD, ou
  • En cas de contre-indication : acide tranexamique :
    • 0,5 à 1 g 3 fois par jour si hémoptysie,
    • prescription via l'HAD.

• Nous n'abordons ici que les cas d'hémorragie digestive en situation de limitation thérapeutique (dont la prise en charge symptomatique exclusive impose le non-recours aux explorations complémentaires).
• Si le recours à des explorations complémentaires semble indiqué, dans le cadre d'une prise en charge spécifique se référer aux recommandations de prise en charge de l'hémorragie digestive à visée curative.

• Le traitement dépend de la cause supposée de l'hémorragie, découlant du contexte clinique.
• En l'absence d'orientation étiologique, il est possible d'associer les différents traitements pour limiter le risque symptomatique.

• Contexte classique : patient cirrhotique.
• Traitement :
  • terlipressine : 1 mg toutes les 4 h pendant 2 à 5 jours (HAD nécessaire, voir fiche), ou
  • alternatives possibles : somatostatine ou octréotide.
• Arrêt de toute anticoagulation.

• Contexte : 
  • antécédent d'UGD,
  • corticothérapie/AINS,
• Prise en charge :
  • IPP :
    • IPP par voie intraveineuse (HAD nécessaire, voir fiche) : bolus de 80 mg d'ésoméprazole et relais IVSE à 8 mg/h pendant 72 h,
    • puis relais IPP per os après 72 h (ordonnance),
  • traitement hémostatique à discuter (HAD nécessaire, voir fiche) :
    • terlipressine 1 mg toutes les 4 h, ou
    • acide tranexamique 1 g IV.
  • arrêt de la corticothérapie à discuter selon son bénéfice,
  • arrêt des AINS, et relais par coxib à envisager si bénéfice antalgique avéré (ordonnance, malgré la contre-indication théorique).

• Contexte : tumeur digestive haute.
• Prise en charge :
  • traitement hémostatique à discuter avec l'HAD (voir fiche),
  • antalgiques (voir fiche douleur).

• Voir tableau 2.
• Discuter la pose d'une sonde naso-gastrique en cas de persistance de l'hématémèse après la sédation (protection des voies aériennes).

Changement fréquent des protections pour éviter l'irritation cutanée.

• Traitements hémostatiques :
  • étamsylate (ordonnance), ou
  • acide tranexamique :
    • ampoule buvable si difficultés à avaler les comprimés (ordonnance),
    • solution injectable si troubles de la vigilance (HAD nécessaire, voir fiche).
• Arrêt des anticoagulants.
• Arrêt des antiagrégants plaquettaires à discuter.

• Protocole (PDF).
• HAD nécessaire (voir fiche).
• Lavages répétés, ou
• Irrigation continue.

• Traitement hémostatique :
  • voir tableau 4,
  • acide tranexamique en instillation vésicale (hors AMM) : 1 g d'acide tranexamique dans une poche d'irrigation.
• Arrêt des anticoagulants.
• Arrêt des antiagrégants plaquettaires à discuter.

• Serviettes et draps de couleur foncée.
• Compression locale.
• Application de froid.

• Pansements :
  • plaie peu hémorragique et peu exsudative : hydrocellulaire,
  • plaie très hémorragique et/ou exsudative : alginate,
  • saignement non contrôlé par les pansements précédents : pansement hémostatique résorbable.
• Acide tranexamique :
  • voir tableau 4, ou
  • application locale (hors AMM) en tamponnement sur compresse.
• Antalgie adaptée (voir fiche douleur).

En cas de saignement non contrôlé et si l'état général du patient le justifie, discuter de mesures complémentaires :

• radiothérapie,
• cautérisation au nitrate d'argent.