Pneumopathie aiguë communautaire

Tableau 1 - Diagnostic
Clinique
Diagnostic positif
  • Fièvre.
  • Toux.
  • Douleurs thoraciques.
  • Expectorations purulentes.
  • Dyspnée.
  • Signes de détresse respiratoire.
  • Tachycardie.
  • Foyer de crépitants à l'auscultation.
En faveur d'une pneumopathie bactérienne (pneumocoque, Legionella)
  • Début brutal.
  • Fièvre élevée.
  • Altération de l'état général.
  • Douleur thoracique.
  • Opacités alvéolaires systématisées.
En faveur d'une pneumopathie à mycoplasme
  • Âge < 40 ans (mais possible à tous les âges).
  • Cas groupés.
  • Installation progressive.
  • Clinique :
    • état général conservé,
    • fièvre peu élevée, toux trainante, signes respiratoires hauts, céphalées, arthromyalgies, malaise,
    • auscultation aspécifique (crépitants, ronchis, sibilants, condensation), parfois normale,
    • signes extra-respiratoires (25 % des cas) :
      • dermatologiques : érythème noueux, éruptions cutanéo-muqueuses (dont Stevens-Johnson et syndrome d'éruption cutanée et de mucosite induit par M. pneumoniae),
      • digestifs : douleurs abdominales, diarrhées, vomissements,
      • neurologiques : céphalées, méningite aseptique, encéphalite et encéphalomyélite disséminée aiguë, ataxie cérébelleuse, myélite et neuropathie périphérique,
      • hématologiques : purpura thrombopénique,
      • cardiologiques : péricardites, myocardites,
      • rhumatologiques : arthralgies, myalgies et rares arthrites.
  • Biologie : anémie hémolytique, insuffisance rénale.
  • Radiographie (retard d'apparition des images d'environ 72 heures après l'apparition des symptômes) : opacités interstitielles non systématisées uni ou bilatérales (opacités systématisées possibles).
  • Échec du traitement par amoxicilline +/- acide clavulanique (voir tableau 2).
En faveur d'une pneumopathie à Legionella
  • Situation à risque (voyage, exposition à de l’eau en aérosols, etc.).
  • Terrain : comorbidités, immunodépression.
  • Clinique : 
    • installation rapidement progressive (2 à 3 j),
    • signes extra-respiratoires : 
      • digestifs : douleurs abdominales, diarrhées, vomissements,
      • neurologiques : troubles de conscience, céphalées, 
      • myalgies,
      • pouls dissocié (augmentation de la fréquence cardiaque moins importante qu’attendue en réponse à la fièvre).
  • Biologie : insuffisance rénale, hyponatrémie, cytolyse, rhabdomyolyse.
  • Radiographie : opacités alvéolaires uni- ou bilatérales.
  • Échec du traitement par amoxicilline +/- acide clavulanique.
Paraclinique
  • En cas de prise en charge ambulatoire, l’imagerie thoracique par radiographie de thorax (ordonnance) ou échographie pleuropulmonaire est le seul examen systématique. Elle doit être réalisée dans un délai < 3 jours mais ne doit pas retarder le début de l'antibiothérapie.
  • En cas d’échec d’antibiothérapie à 72 h : 
    • l’imagerie doit être pratiquée si elle n’a pas été réalisée initialement,
    • si une radiographie ou échographie a été réalisée, une TDM thoracique est recommandée.
  • Le dosage de la CRP n’est pas recommandé de manière systématique.
  • L’ECBC, les PCR respiratoires, les antigénuries legionella et pneumocoque ne sont pas recommandés en ambulatoire.

 

Tableau 2 - Prise en charge
Critères d'hospitalisation

Critères non consensuels, le bon sens clinique prévaut.

  • Signes de gravité :
    • troubles de la vigilance, confusion,
    • fréquence respiratoire ≥ 30 cycles/minute,
    • PAS < 90 mmHg ou PAD ≤ 60 mmHg,
    • Fc > 120 battements/minute,
    • température < 36 oC, ou ≥ 40 oC,
    • cyanose,
    • tirage,
    • marbrures,
    • leucopénie (< 4 G/L), thrombopénie (< 100 G/L),
    • urée plasmatique ≥ 3,3 mmol/L,
    • infiltrats multilobaires.
  • Terrain :
    • âge physiologique > 65 ans,
    • immunodépression,
    • comorbidités significatives :
      • insuffisance cardiaque congestive,
      • antécédent d'AVC ou d'AIT,
      • maladie rénale chronique,
      • hépatopathie chronique,
      • diabète sucré non équilibré,
      • BPCO,
      • maladie néoplasique évolutive,
      • drépanocytose homozygote,
      • antécédent de pneumopathie bactérienne,
    • hospitalisation dans l'année,
    • vie en institution,
    • isolement social.
  • Impossibilité de traitement ou de surveillance en ambulatoire.
  • Aggravation sous traitement.
  • Incertitude diagnostique.
  • Échec de l'antibiothérapie de 2e ligne.
Traitement en ambulatoire
Situation1re intentionÉchec à 48-72 h
Absence de comorbidités 
  • 1re intention : amoxicilline 1 g x 3/j (ordonnance).
  • Allergie : pristinamycine 1 g x 3/j (ordonnance).

Comorbidités :

  • éthylisme chronique,
  • troubles de la déglutition,
  • maladie neurologique sévère avec risque de fausses routes,
  • néoplasie active,
  • immunodépression,
  • BPCO sévère (VEMS < 50 %) ou insuffisance respiratoire chronique (OLD ou VNI) (l’asthme n’est pas concerné),
  • insuffisance cardiaque congestive,
  • insuffisance hépatique,
  • insuffisance rénale chronique (DFG < 30 mL/min).

OU hospitalisation dans les 3 mois précédents,

 

OU exposition aux antibiotiques dans le mois précédent (sauf furanes, fosfomycine- trométamol et pivmecillinam).

 

L’âge sans comorbidité n’est pas un critère à prendre en compte.

Avis spécialisé 
+/- hospitalisation

Surinfection bactérienne d’une infection virale (dont grippe)
(voir fiche)
Hospitalisation
Légionellose non grave
  • 1re intention : macrolide. (ordonnance avec spiramycine)
  • +/- Hospitalisation.
  • Durée 14 jours.
  • 2e intention (contre-indication aux macrolides) : lévofloxacine*.

Avis spécialisé +/- hospitalisation

Suspicion de pneumopathie à Mycoplasma pneumoniae
  • 1re intention :
    • clarithromycine 500 mg x 2/j durant 5 jours (ordonnance), ou
    • spiramycine 3MUI x 3/j (ordonnance), ou
    • azithromycine durant 5 jours 500 mg à J1 puis 250 mg x 1/j (ordonnance),
  • Contre-indication aux macrolides :
    • pristinamycine 1 g x 3/j (ordonnance), ou
    • doxycycline :
    • en dernier recours : lévofloxacine*.

Posologies enfants disponibles sur la réponse rapide HAS.

  • Switch pour amoxicilline +/- ac. clav. (selon comorbidités, hospitalisation récente ou exposition récente aux antibiotiques).
  • Avis spécialisé +/- hospitalisation.
Durée du traitement antibiotique (hors légionellose)
  • À adapter à la gravité de l'atteinte et à la rapidité d'amélioration sous traitement :
    • 7 jours maximum en cas de pneumonie aiguë communautaire non compliquée,
    • possibilité d’arrêt à 5 jours voire à 3 jours si les critères de stabilité clinique sont obtenus et vérifiés par le médecin.
  • Critères de stabilité clinique :
    • apyrexie : température ≤ 37,8°C,
    • TA systolique ≥ 90 mm Hg,
    • fréquence cardiaque ≤ 100/min,
    • fréquence respiratoire ≤ 24/min,
    • SpO2 ≥ 90 % ou PaO2 ≥ 60 mm Hg en air ambiant.

La persistance de la toux n'est pas un critère de non-amélioration.

Indications d’imagerie de contrôle
  • Non nécessaire en cas d'évolution favorable.
  • TDM thoracique après un délai ≥ 2 mois en cas de facteur de risque de cancer (dépistage) : âge ≥ 50 ans associé à un tabagisme (≥ 20 paquets-année, actif ou sevré depuis moins de 15 ans).
* À éviter en cas de prescription de fluoroquinolone dans les 3 derniers mois. À utiliser préférentiellement en l'absence d'alternative du fait du fort impact sur l'écologie bactérienne.

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Prescription d'IPP en cas de traitement par AINS
Indications
  • Co-prescription d’IPP et d’AINS en prévention de l'UGD uniquement si :
    • personnes ≥ 65 ans, ou
    • antécédent d’ulcère gastrique ou duodénal (dans ce cas une infection à H. pylori doit être recherchée et traitée, voir fiche), ou
    • association de l'AINS à (pour rappel : ces associations doivent de principe être évitées) :
      • un antiagrégant plaquettaire (notamment l’aspirine à faible dose et le clopidogrel), ou
      • un corticoïde, ou
      • un anticoagulant.
  • Les IPP doivent être interrompus en même temps que le traitement par AINS.
  • IPP inutiles pour prévenir les complications digestives des antiagrégants plaquettaires/anticoagulants (sans AINS) chez les patients ayant un faible risque de complication (pas d’antécédents d’UGD ou d’hémorragie digestive haute notamment).
Ordonnances
(dose préventive)

Surveillance des plaquettes sous héparine
Indications
  • Surveillance plaquettaire systématique des plaquettes en cas de situation à risque intermédiaire ou élevé de thrombopénie induite par l'héparine (TIH) :
    • risque intermédiaire :
      • patient présentant un cancer.
      • traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative et contexte chirurgical (dont césarienne) ou traumatique (immobilisation...).
      • traitement par HNF à dose prophylactique.
      • antécédents d’exposition à une HNF ou aux HBPM dans les 6 derniers mois (en cas de réintroduction après une exposition récente, la chute des plaquettes peut être très rapide).
    • risque élevé :
      • traitement par HNF et contexte de chirurgie (dont césarienne).
      • traitement par HNF à dose curative.
      • circulation extracorporelle.
  • Un traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative ne nécessite pas de surveillance systématique des plaquettes en contexte médical (sauf cancer) ou obstétrical (sauf chirurgie, dont césarienne) ou en cas de traumatisme mineur.
Modalités
  • Le rythme de surveillance des plaquettes n'est pas consensuel. La proposition retenue ici est celle des recommandations de l'ANSM (2011).
  • Situations nécessitant une surveillance plaquettaire systématique (voir ci-avant) : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • puis 2 fois par semaine pendant 1 mois,
    • puis 1 fois par semaine jusqu'à l'arrêt du traitement (la nécessité de poursuivre la surveillance au-delà de 4-6 semaines n'est pas consensuelle),
    • et à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde.
  • Situation ne nécessitant pas de surveillance plaquettaire systématique : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse ou nécrose au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde lors de l'injection.
Interprétation

Risque de TIH évalué par le score des 4T (calculateur) :

  • 0 à 3 : risque faible
  • 4 ou 5 : risque modéré
  • 6 à 8 : risque élevé

Toute suspicion de TIH ou score 4T ≥ 4 doit conduire à un arrêt immédiat du traitement par HBPM et à solliciter un avis spécialisé en urgence pour introduire un relais par anticoagulant non héparinique et poursuivre les explorations par un dosage des anticorps anti-PF4.