Pneumopathie aiguë communautaire

• Fièvre.
• Toux.
• Douleurs thoraciques.
• Expectorations purulentes.
• Dyspnée.
• Signes de détresse respiratoire.
• Tachycardie.
• Foyer de crépitants à l'auscultation.

• Début brutal.
• Fièvre élevée.
• Altération de l'état général.
• Douleur thoracique.
• Opacités alvéolaires systématisées.

• Âge < 40 ans (mais possible à tous les âges).
• Cas groupés.
• Installation progressive.
• Clinique :
  • état général conservé,
  • fièvre peu élevée, toux trainante, signes respiratoires hauts, céphalées, arthromyalgies, malaise,
  • auscultation aspécifique (crépitants, ronchis, sibilants, condensation), parfois normale,
  • signes extra-respiratoires (25 % des cas) :
    • dermatologiques : érythème noueux, éruptions cutanéo-muqueuses (dont Stevens-Johnson et syndrome d'éruption cutanée et de mucosite induit par M. pneumoniae),
    • digestifs : douleurs abdominales, diarrhées, vomissements,
    • neurologiques : céphalées, méningite aseptique, encéphalite et encéphalomyélite disséminée aiguë, ataxie cérébelleuse, myélite et neuropathie périphérique,
    • hématologiques : purpura thrombopénique,
    • cardiologiques : péricardites, myocardites,
    • rhumatologiques : arthralgies, myalgies et rares arthrites.
• Biologie : anémie hémolytique, insuffisance rénale.
• Radiographie (retard d'apparition des images d'environ 72 heures après l'apparition des symptômes) : opacités interstitielles non systématisées uni ou bilatérales (opacités systématisées possibles).
• Échec du traitement par amoxicilline +/- acide clavulanique (voir tableau 2).

• Situation à risque (voyage, exposition à de l’eau en aérosols, etc.).
• Terrain : comorbidités, immunodépression.
• Clinique : 
  • installation rapidement progressive (2 à 3 j),
  • signes extra-respiratoires : 
    • digestifs : douleurs abdominales, diarrhées, vomissements,
    • neurologiques : troubles de conscience, céphalées, 
    • myalgies,
    • pouls dissocié (augmentation de la fréquence cardiaque moins importante qu’attendue en réponse à la fièvre).
• Biologie : insuffisance rénale, hyponatrémie, cytolyse, rhabdomyolyse.
• Radiographie : opacités alvéolaires uni- ou bilatérales.
• Échec du traitement par amoxicilline +/- acide clavulanique.

• En cas de prise en charge ambulatoire, l’imagerie thoracique par radiographie de thorax (ordonnance) ou échographie pleuropulmonaire est le seul examen systématique. Elle doit être réalisée dans un délai < 3 jours mais ne doit pas retarder le début de l'antibiothérapie.
• En cas d’échec d’antibiothérapie à 72 h : 
  • l’imagerie doit être pratiquée si elle n’a pas été réalisée initialement,
  • si une radiographie ou échographie a été réalisée, une TDM thoracique est recommandée.
• Le dosage de la CRP n’est pas recommandé de manière systématique.
• L’ECBC, les PCR respiratoires, les antigénuries legionella et pneumocoque ne sont pas recommandés en ambulatoire.

Critères non consensuels, le bon sens clinique prévaut.

• Signes de gravité :
  • troubles de la vigilance, confusion,
  • fréquence respiratoire ≥ 30 cycles/minute,
  • PAS < 90 mmHg ou PAD ≤ 60 mmHg,
  • Fc > 120 battements/minute,
  • température < 36 ^oC, ou ≥ 40 ^oC,
  • cyanose,
  • tirage,
  • marbrures,
  • leucopénie (< 4 G/L), thrombopénie (< 100 G/L),
  • urée plasmatique ≥ 3,3 mmol/L,
  • infiltrats multilobaires.
• Terrain :
  • âge physiologique > 65 ans,
  • immunodépression,
  • comorbidités significatives :
    • insuffisance cardiaque congestive,
    • antécédent d'AVC ou d'AIT,
    • maladie rénale chronique,
    • hépatopathie chronique,
    • diabète sucré non équilibré,
    • BPCO,
    • maladie néoplasique évolutive,
    • drépanocytose homozygote,
    • antécédent de pneumopathie bactérienne,
  • hospitalisation dans l'année,
  • vie en institution,
  • isolement social.
• Impossibilité de traitement ou de surveillance en ambulatoire.
• Aggravation sous traitement.
• Incertitude diagnostique.
• Échec de l'antibiothérapie de 2^e ligne.

• 1^re intention : amoxicilline 1 g x 3/j (ordonnance).
• Allergie : pristinamycine 1 g x 3/j (ordonnance).

• Si amoxicilline en 1^re intention : switch pour macrolides (voir suspicion de pneumopathie à Mycoplasma pneumoniae).

Comorbidités :

• éthylisme chronique,
• troubles de la déglutition,
• maladie neurologique sévère avec risque de fausses routes,
• néoplasie active,
• immunodépression,
• BPCO sévère (VEMS < 50 %) ou insuffisance respiratoire chronique (OLD ou VNI) (l’asthme n’est pas concerné),
• insuffisance cardiaque congestive,
• insuffisance hépatique,
• insuffisance rénale chronique (DFG < 30 mL/min).

OU hospitalisation dans les 3 mois précédents,

OU exposition aux antibiotiques dans le mois précédent (sauf furanes, fosfomycine- trométamol et pivmecillinam).

L’âge sans comorbidité n’est pas un critère à prendre en compte.

• 1^re intention : amoxicilline + ac. clav. 1 g/125 mg x 3/j (ordonnance).
• Allergie :
  • ceftriaxone 1 g x 1/j IM (ordonnance, IDE ordonnance) ou IV, ou 
  • cefotaxime 1 g x 3/j IM ou IV (ordonnance, IDE ordonnance),
  • formulaire de prescription des perfusions à domicile.
• En dernier recours : lévofloxacine* 500 mg x1/j (ordonnance).

Avis spécialisé 
+/- hospitalisation

• 1^re intention : amoxicilline + ac. clav. 1 g x 3/j (ordonnance).
• Allergie :
  • pristinamycine 1 g x 3/j (ordonnance), ou
  • ceftriaxone 1 g x 1/j IM (ordonnance, IDE ordonnance) ou IV, ou 
  • cefotaxime 1 g x 3/j IM ou IV (ordonnance, IDE ordonnance),
  • formulaire de prescription des perfusions à domicile.
• En dernier recours : lévofloxacine* 500 mg/j (ordonnance).

• 1^re intention : macrolide. (ordonnance avec spiramycine)
• +/- Hospitalisation.
• Durée 14 jours.
• 2^e intention (contre-indication aux macrolides) : lévofloxacine*.

Avis spécialisé +/- hospitalisation

• 1^re intention :
  • clarithromycine 500 mg x 2/j durant 5 jours (ordonnance), ou
  • spiramycine 3MUI x 3/j (ordonnance), ou
  • azithromycine durant 5 jours 500 mg à J1 puis 250 mg x 1/j (ordonnance),
• Contre-indication aux macrolides :
  • pristinamycine 1 g x 3/j (ordonnance), ou
  • doxycycline :
    • > 60 kg : 200 mg/j (ordonnance),
    • < 60 kg : 200 mg/j en 1 prise à J1, puis 100 mg/j (ordonnance), ou
  • en dernier recours : lévofloxacine*.

Posologies enfants disponibles sur la réponse rapide HAS.

• Switch pour amoxicilline +/- ac. clav. (selon comorbidités, hospitalisation récente ou exposition récente aux antibiotiques).
• Avis spécialisé +/- hospitalisation.

• À adapter à la gravité de l'atteinte et à la rapidité d'amélioration sous traitement :
  • 7 jours maximum en cas de pneumonie aiguë communautaire non compliquée,
  • possibilité d’arrêt à 5 jours voire à 3 jours si les critères de stabilité clinique sont obtenus et vérifiés par le médecin.
• Critères de stabilité clinique :
  • apyrexie : température ≤ 37,8°C,
  • TA systolique ≥ 90 mm Hg,
  • fréquence cardiaque ≤ 100/min,
  • fréquence respiratoire ≤ 24/min,
  • SpO2 ≥ 90 % ou PaO2 ≥ 60 mm Hg en air ambiant.

La persistance de la toux n'est pas un critère de non-amélioration.

• Non nécessaire en cas d'évolution favorable.
• TDM thoracique après un délai ≥ 2 mois en cas de facteur de risque de cancer (dépistage) : âge ≥ 50 ans associé à un tabagisme (≥ 20 paquets-année, actif ou sevré depuis moins de 15 ans).