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Pneumopathie aiguë communautaire
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Sommaire
<table id="refer1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Diagnostic</caption><tbody><tr><th colspan="2">Clinique</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Diagnostic positif</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Fièvre,</li><li>Toux,</li><li>Douleurs thoraciques,</li><li>Expectorations purulentes,</li><li>Dyspnée,</li><li>Signes de détresse respiratoire,</li><li>Tachycardie,</li><li>Foyer de crépitants à l'auscultation.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>En faveur d'une pneumopathie bactérienne (pneumocoque, <em>Legionnella)</em></strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Début brutal,</li><li>Fièvre élevée,</li><li>Altération de l'état général,</li><li>Douleur thoracique,</li><li>+/- Signes extra-thoraciques :<ul><li>Troubles digestifs (évocateur de légionellose),</li><li>Syndrome méningé,</li></ul></li><li>Opacités alvéolaires systématisées.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>En faveur d'une pneumopathie à mycoplasme</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Âge < 40 ans (mais possible à tous les âges),</li><li>Cas groupés,</li><li>Installation progressive,</li><li>Clinique :<ul><li>État général conservé,</li><li>Fièvre peu élevée, toux, céphalées, arthromyalgies, malaise,</li><li>Auscultation aspécifique (crépitants, ronchis, sibilants, condensation), parfois normale,</li><li>Signes extra-respiratoires (25% des cas) :<ul><li>Dermatologiques : érythème noueux, éruptions cutanéo-muqueuses (dont Stevens-Johnson et syndrome d'éruption cutanée et de mucosite induit par <em>M. pneumoniae</em>),</li><li>Neurologiques : méningite aseptique, encéphalite et encéphalomyélite disséminée aiguë, ataxie cérébelleuse, myélite et neuropathie périphérique,</li><li>Hématologiques : anémie hémolytique, purpura thrombopénique,</li><li>Cardiologiques : péricardites, myocardites,</li><li>Rhumatologiques : arthralgies et rares arthrites,</li></ul></li></ul></li><li>Échec du traitement par amoxicilline +/- acide clavulanique (voir <a href="#refer2b">tableau 2</a>),</li><li>Radiographie (retard d'apparition des images d'environ 72 heures après l'apparition des symptômes) : opacités interstitielles non systématisées uni ou bilatéales (opacités systématisées possibles).</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Paraclinique</th></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="2">En cas de prise en charge ambulatoire, la <strong>radiographie de thorax de face</strong> est le seul examen systématique (<a href="/ordonnances-types/pac-radio-de-thorax-2" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), <strong>elle ne doit pas retarder le début de l'antibiothérapie</strong>.</td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer2" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Prise en charge</caption><tbody><tr><td style="background-color: #e03623; text-align: center;" colspan="3"><strong><span style="color: #ffffff;">Critères d'hospitalisation</span></strong></td></tr><tr><td colspan="3"><p>Critères non consensuels, le bon sens clinique prévaut.</p><ul><li>Signes de gravité :<ul><li>Troubles de la vigilance, confusion,</li><li>Fréquence respiratoire > 30 cycles/minute,</li><li><abbr data-tooltip="Pression artérielle systolique">PAS</abbr> < 90 mmHg ou <abbr data-tooltip="Pression artérielle diastolique">PAD</abbr> ≤ 60 mmHg,</li><li>Fc > 120 battements/minute,</li><li>Température < 36<sup>o</sup>C, ou ≥ 40<sup>o</sup>C,</li><li>Cyanose,</li><li>Tirage,</li><li>Marbrures,</li></ul></li><li>Terrain :<ul><li>Âge physiologique > 65 ans,</li><li>Immunodépression,</li><li>Comorbidités significatives :<ul><li>Insuffisance cardiaque congestive,</li><li>Antécédent d'<abbr data-tooltip="Accident vasculaire cérébral">AVC</abbr> ou d'<abbr data-tooltip="Accident ischémique transitoire">AIT</abbr>,</li><li>Maladie rénale chronique,</li><li>Hépatopathie chronique,</li><li>Diabète sucré non équilibré,</li><li><abbr data-tooltip="Bronchopneumopathie chronique obstructive">BPCO</abbr>,</li><li>Maladie néoplasique évolutive,</li><li>Drépanocytose homozygote,</li><li>Antécédent de pneumopathie bactérienne,</li></ul></li><li>Hospitalisation dans l'année,</li><li>Vie en institution,</li></ul></li><li>Impossibilité de traitement ou de surveillance en ambulatoire,</li><li>Aggravation sous traitement,</li><li>Incertitude diagnostique,</li><li>Échec de l'antibiothérapie de 2<sup>ème</sup> ligne.</li></ul></td></tr><tr><th id="refer2b" colspan="3">Traitement en ambulatoire<strong><br /></strong></th></tr><tr><td style="text-align: center; background-color: #bef2d3;"><strong>Situation</strong></td><td style="text-align: center; background-color: #bef2d3;"><strong>1<sup>ère</sup> intention</strong></td><td style="text-align: center; background-color: #bef2d3;"><strong>Échec à 48-72 h</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Absence de comorbidités </strong></td><td><ul><li>1<sup>ère</sup> intention : amoxicilline (<a href="/ordonnances-types/pac-absence-de-comorbidites" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</li><li>Allergie : pristinamycine (<a href="/ordonnances-types/pneumopathie-pristinamycine-5-jours" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) ou lévofloxacine*(<a href="/ordonnances-types/pac-levofloxacine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</li><li>Si <a href="#refer2b">amélioration</a> à <abbr data-tooltip="Jour 3">J3</abbr> : durée 5 jours.</li></ul></td><td><ul><li>Si amoxicilline en 1<sup>ère</sup> intention : switch pour pristinamycine (<a href="/ordonnances-types/pac-pristinamycine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) ou lévofloxacine* (<a href="/ordonnances-types/pneumopathie-levofloxacine-7-jours" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), pendant 7 jours.</li><li>Si pristinamycine ou lévofloxacine en 1<sup>ère</sup> intention : avis spécialisé.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Comorbidités ou âge ≥ 65 ans</strong></td><td><ul><li>1<sup>ère</sup> intention : amoxicilline + ac. clav.(<a href="/ordonnances-types/pac-adulte-comorbidites" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li><li>Allergie : lévofloxacine* (<a href="/ordonnances-types/pac-levofloxacine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</li><li>Si <a href="#refer2b">amélioration</a> à <abbr data-tooltip="Jour 3">J3</abbr> : durée 5 jours.</li></ul></td><td style="text-align: center;"><strong>Hospitalisation</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Post grippale<br />(voir <a href="/pathologies/grippe" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>)</strong></td><td><ul><li>1<sup>ère</sup> intention : amoxicilline + ac. clav. (<a href="/ordonnances-types/grippe-pneumopathie-post-grippale" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</li><li>Allergie : pristinamycine (<a href="/ordonnances-types/grippe-pneumopathie-post-grippale-pristinamycine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) ou lévofloxacine* (<a href="/ordonnances-types/pneumopathie-levofloxacine-7-jours" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</li><li>Si <a href="#refer2b">amélioration</a> à <abbr data-tooltip="Jour 3">J3</abbr> : durée 5 jours.</li></ul></td><td style="text-align: center;"><strong>Hospitalisation</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Légionellose non grave</strong></td><td><ul><li>1<sup>ère</sup> intention : macrolide (<a href="/ordonnances-types/pac-absence-de-comorbidites-macrolides" target="_blank" rel="noopener">ordonnance avec spiramycine</a>)</li><li>+/- Hospitalisation</li><li>Durée 14 jours.</li></ul></td><td><p>Avis spécialisé +/- hospitalisation</p></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Suspicion de pneumopathie à <em>Mycoplasma pneumoniae</em></strong></td><td><ul><li>1<sup>ère </sup>intention :<ul><li>Clarithromycine durant 5 jours (<a href="/ordonnances-types/suspicion-de-pneumopathie-a-mycoplasme-clarithromycine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), ou</li><li>Azithromycine durant 5 jours (<a href="/ordonnances-types/suspicion-de-pneumopathie-a-mycoplasme-azithromycine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li></ul></li><li>Indisponibilité des traitements de 1<sup>ère </sup>intention : spiramycine 7 jours (<a href="/ordonnances-types/suspicion-de-pneumopathie-a-mycoplasme-spiramycine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>Contre-indication aux macrolides :<ul><li>Pristinamycine 1 g x3/j durant 7 jours (<a href="/ordonnances-types/pac-pristinamycine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), ou</li><li>Doxycycline durant 7 jours :<ul><li>> 60 kg : 200 mg/j (<a href="/ordonnances-types/pneumopathie-mycoplasme-doxycycline" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>< 60 kg : 200 mg/j en 1 prise à <abbr data-tooltip="Jour 1">J1</abbr>, puis 100 mg/j (<a href="/ordonnances-types/pneumopathie-mycoplasme-doxycycline-60kg" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li></ul></li><li>Lévofloxacine* 500 mg 1 fois par jour durant 7 jours, en dernier recours (<a href="/ordonnances-types/pneumopathie-mycoplasme-levofloxacine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li></ul></li></ul><p><em>Posologies enfants disponibles sur la <a href="/liens-utiles/pneumonies-atypiques-mycoplasma-prise-en-charge-ambulatoire" target="_blank" rel="noopener">réponse rapide <abbr data-tooltip="Haute Autorité de Santé">HAS</abbr></a>.</em></p></td><td>Avis spécialisé +/- hospitalisation</td></tr><tr><td id="refer2b" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Critères d'amélioration</strong></td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="3"><ul><li>Température ≤ 37°8 C depuis 48h,</li><li>Chez l'adulte présence de ≥ 3 signes de stabilité clinique parmi :<ul><li><abbr data-tooltip="Tension artérielle">TA</abbr> systolique ≥ 90 mm Hg,</li><li>Fréquence cardiaque ≤ 100/min,</li><li>Fréquence respiratoire ≤ 24/min,</li><li>SpO2 ≥ 90 % ou PaO2 ≥ 60 mm Hg en air ambiant.</li></ul></li></ul><p>La persistance de la toux n'est pas un critère de non-amélioration.</p></td></tr><tr><td colspan="3">* À éviter en cas de prescription de fluoroquinolone dans les 3 derniers mois. À utiliser préférentiellement en l'absence d'alternative du fait du fort impact sur l'écologie bactérienne.</td></tr></tbody></table>
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