Critères d'hospitalisation |
Critères non consensuels, le bon sens clinique prévaut. - Signes de gravité :
- troubles de la vigilance, confusion,
- fréquence respiratoire ≥ 30 cycles/minute,
- PAS < 90 mmHg ou PAD ≤ 60 mmHg,
- Fc > 120 battements/minute,
- température < 36 oC, ou ≥ 40 oC,
- cyanose,
- tirage,
- marbrures,
- leucopénie (< 4 G/L), thrombopénie (< 100 G/L),
- urée plasmatique ≥ 3,3 mmol/L,
- infiltrats multilobaires.
- Terrain :
- âge physiologique > 65 ans,
- immunodépression,
- comorbidités significatives :
- insuffisance cardiaque congestive,
- antécédent d'AVC ou d'AIT,
- maladie rénale chronique,
- hépatopathie chronique,
- diabète sucré non équilibré,
- BPCO,
- maladie néoplasique évolutive,
- drépanocytose homozygote,
- antécédent de pneumopathie bactérienne,
- hospitalisation dans l'année,
- vie en institution,
- isolement social.
- Impossibilité de traitement ou de surveillance en ambulatoire.
- Aggravation sous traitement.
- Incertitude diagnostique.
- Échec de l'antibiothérapie de 2e ligne.
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Traitement en ambulatoire
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Situation | 1re intention | Échec à 48-72 h |
Absence de comorbidités | - 1re intention : amoxicilline 1 g x 3/j (ordonnance).
- Allergie : pristinamycine 1 g x 3/j (ordonnance).
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Comorbidités : - éthylisme chronique,
- troubles de la déglutition,
- maladie neurologique sévère avec risque de fausses routes,
- néoplasie active,
- immunodépression,
- BPCO sévère (VEMS < 50 %) ou insuffisance respiratoire chronique (OLD ou VNI) (l’asthme n’est pas concerné),
- insuffisance cardiaque congestive,
- insuffisance hépatique,
- insuffisance rénale chronique (DFG < 30 mL/min).
OU hospitalisation dans les 3 mois précédents, OU exposition aux antibiotiques dans le mois précédent (sauf furanes, fosfomycine- trométamol et pivmecillinam). L’âge sans comorbidité n’est pas un critère à prendre en compte. | - 1re intention : amoxicilline + ac. clav. 1 g/125 mg x 3/j (ordonnance).
- Allergie :
- En dernier recours : lévofloxacine* 500 mg x1/j (ordonnance).
| Avis spécialisé +/- hospitalisation |
Surinfection bactérienne d’une infection virale (dont grippe) (voir fiche) | - 1re intention : amoxicilline + ac. clav. 1 g x 3/j (ordonnance).
- Allergie :
- En dernier recours : lévofloxacine* 500 mg/j (ordonnance).
| Hospitalisation |
Légionellose non grave | - 1re intention : macrolide. (ordonnance avec spiramycine)
- +/- Hospitalisation.
- Durée 14 jours.
- 2e intention (contre-indication aux macrolides) : lévofloxacine*.
| Avis spécialisé +/- hospitalisation |
Suspicion de pneumopathie à Mycoplasma pneumoniae | - 1re intention :
- clarithromycine 500 mg x 2/j durant 5 jours (ordonnance), ou
- spiramycine 3MUI x 3/j (ordonnance), ou
- azithromycine durant 5 jours 500 mg à J1 puis 250 mg x 1/j (ordonnance),
- Contre-indication aux macrolides :
- pristinamycine 1 g x 3/j (ordonnance), ou
- doxycycline :
- en dernier recours : lévofloxacine*.
Posologies enfants disponibles sur la réponse rapide HAS. | - Switch pour amoxicilline +/- ac. clav. (selon comorbidités, hospitalisation récente ou exposition récente aux antibiotiques).
- Avis spécialisé +/- hospitalisation.
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Durée du traitement antibiotique (hors légionellose) |
- À adapter à la gravité de l'atteinte et à la rapidité d'amélioration sous traitement :
- 7 jours maximum en cas de pneumonie aiguë communautaire non compliquée,
- possibilité d’arrêt à 5 jours voire à 3 jours si les critères de stabilité clinique sont obtenus et vérifiés par le médecin.
- Critères de stabilité clinique :
- apyrexie : température ≤ 37,8°C,
- TA systolique ≥ 90 mm Hg,
- fréquence cardiaque ≤ 100/min,
- fréquence respiratoire ≤ 24/min,
- SpO2 ≥ 90 % ou PaO2 ≥ 60 mm Hg en air ambiant.
La persistance de la toux n'est pas un critère de non-amélioration. |
Indications d’imagerie de contrôle |
- Non nécessaire en cas d'évolution favorable.
- TDM thoracique après un délai ≥ 2 mois en cas de facteur de risque de cancer (dépistage) : âge ≥ 50 ans associé à un tabagisme (≥ 20 paquets-année, actif ou sevré depuis moins de 15 ans).
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* À éviter en cas de prescription de fluoroquinolone dans les 3 derniers mois. À utiliser préférentiellement en l'absence d'alternative du fait du fort impact sur l'écologie bactérienne. |