Piqûres de tiques - Borréliose de Lyme

• Préparation :
• porter des vêtements longs et clairs,
• glisser le bas des pantalons dans les chaussettes,
• porter des vêtements couvrants (protection de la tête et du cou, en particulier chez les enfants) et des chaussures fermées,
• se munir d’un tire-tique,
• utiliser un répulsif cutané,
• imprégner les vêtements de répulsif spécifique.
• Au retour (le jour même et à répéter le lendemain) : inspecter soigneusement l'intégralité de la peau et du cuir chevelu.

• Retirer la tique avec un tire-tique.
• Désinfecter le site de la piqûre après le retrait.
• Noter dans le dossier médical du patient (et dans le carnet de santé des enfants) la notion de piqûre de tique (date, localisation anatomique).
• Prendre des photos (et demander au patient de le faire pour documenter l’évolution).
• Les autotests de la maladie de Lyme disponibles en vente libre ne doivent pas être utilisés.
• En l'absence de symptômes, la surveillance simple est la règle (pas d'antibiotique) y compris chez la femme enceinte et l'enfant.
• Une maladie de Lyme ne survient après piqûre de tique que dans moins de 5 % des cas, même en zone de forte endémicité.

• En l'absence de symptômes, la surveillance simple est la règle (pas d'antibiotique) y compris chez la femme enceinte et l'enfant.
• Ne constituent pas des indications de sérologie :
• sujets exposés et asymptomatiques,
• érythème migrant typique,
• contrôle sérologique des patients traités,
• tableaux non compatibles : endocardite, fièvre prolongée, adénopathies...
• La découverte fortuite d'une sérologie positive en l'absence de symptomatologie compatible ne constitue pas une indication de traitement.
• Toute sérologie positive ou douteuse en ELISA doit être confirmée par un Western Blot.
• Les ordonnances proposées sont pour les enfants > 8 ans. Pour les enfants plus jeunes un avis spécialisé doit être sollicité.
• En l'absence d'érythème chronique migrant, la présence d'une fièvre est très peu évocatrice d'une maladie de Lyme et doit faire rechercher un autre diagnostic.

• Enfant < 8 ans nécessitant un traitement.
• Érythème migrant persistant plus d'un mois.
• Ulcération, tache noire, lésion croûteuse au site de la piqûre.
• Adénopathie satellite du site de la piqûre.
• Fièvre isolée sans point d'appel clinique.
• Signes articulaires :
  • Arthrite aiguë de l'adulte ou arthrite aiguë ou subaiguë de l'enfant : adresser en urgence,
  • Arthrite subaiguë de l'adulte : adresser rapidement après réalisation d'une sérologie (ordonnance).
• Signes neurologiques :
  • fièvre avec signes neuroméningés : adresser en urgence,
  • radiculite (dont paralysie faciale) :
    • piqûre ≤ 6 semaines et/ou érythème migrant récent : adresser rapidement,
    • piqûre > 6 semaines ET érythème migrant récent, faire une sérologie (ordonnance) :
      • sérologie positive : adresser rapidement,
      • sérologie négative : avis d'un neurologue,
    • piqûre de tique non notifiée mais risque d'exposition élevé : avis d'un centre de compétence,
  • autres signes neurologiques : avis d'un neurologue.
• Plaintes fonctionnelles non spécifiques :
  • ne pas réaliser de sérologie ou de traitement d'épreuve,
  • si besoin ou doute, prendre un avis ou adresser le patient en centre de compétence.

• 3 à 30 jours après l'inoculation.
• Érythème migrant (images)  :
• diagnostic clinique,
• pathognomonique de la Borréliose de Lyme,
• macule érythémateuse centrée par le point de piqûre,
• taille > 5 cm (peut atteindre plusieurs dizaines de centimètres)
• évolution centrifuge avec centre plus clair,
• disparition spontanée en 3-4 semaines.
• +/- Signes généraux :
• fièvre, asthénie,
• myalgies, arthralgies,
• céphalées.
• Attention : une simple rougeur prurigineuse +/- œdématiée au point de piqûre correspond à une réaction inflammatoire locale à la piqûre, il ne s'agit pas d'un érythème migrant. Pas de prise en charge nécessaire.

• 1^re ligne : doxycycline (adulte : 200 mg/j, enfant > 8 ans : 4 mg/kg/j) pendant 14 jours.
• 2^e ligne : amoxicilline (adulte : 1g x3/j, enfant : 50 mg/kg/j en 3 prises) pendant 14 jours.
• 3^e ligne : azithromycine (adulte : 1000 mg le 1^er jour puis 500 mg/j) pendant 7 jours.

• Quelques jours à mois après l'inoculation.
• Atteintes pouvant être associées entre elles.

• Méningoradiculite :
• méningite lymphocytaire, normoglycorachique, souvent asymptomatique,
• atteinte des paires crâniennes (dont paralysie faciale),
• douleurs neurogènes insomniantes + signes sensitifs +/- moteurs dans le dermatome de la piqûre. Topographie radiculaire.
• Polyradiculonévrite ou polyneuropathie subaiguë.
• Méningite isolée.
• Encéphalite ou myélite (rare).

• Sérologie (ordonnance) : IgG+IgM positives.
• Ponction lombaire (analyse incluant sérologie sur LCS+/-PCR) :
  • méningite lymphocytaire,
  • index de synthèse intrathécale d’IgG anti-BB positif.
• IRM :
• médullaire en cas de méningo-radiculite,
• cérébral en cas d'encéphalite.

• Avis spécialisé.
• Ceftriaxone (adulte : 2 g/j, enfant 80 mg/kg/j) durant 14 jours, ou
• Doxycycline (adulte : 200 mg/j, enfant > 8 ans : 4 mg/kg/j) pendant 14 jours.

• Sérologie (ordonnance) : IgG positives.
• Ponction du liquide articulaire pour PCR.

• Avis spécialisé,
• 1^re ligne : doxycycline (adulte : 200 mg/j, enfant > 8 ans : 4 mg/kg/j) pendant 28 jours (à éviter en cas de grossesse à T2 et T3).
• 2^e ligne : ceftriaxone (adulte : 2 g/j, enfant 80 mg/kg/j) pendant 28 jours.
• 3^e ligne : amoxicilline (adulte : 1g x3/j, enfant : 80 mg/kg en 3 prises) pendant 28 jours.

• Troubles de la conduction spontanément régressifs (malaises, syncope, dyspnée, douleur thoracique, palpitations).
• +/- Péricardite.

• ECG.
• Sérologie (ordonnance) : IgG + IgM positives.

• Avis spécialisé.
• +/- Electrostimulation cardiaque.
• Ceftriaxone (adulte : 2 g/j) pendant 21 jours (relais per os dès que possible), ou
• Doxycycline (adulte : 200 mg/j) pendant 21 jours (à éviter en cas de grossesse T2 et T3).
• Amoxicilline (adulte : 1 g x3/j) pendant 21 jours.

• Clinique : idem érythème migrant (voir ci-avant) mais avec plusieurs localisations.
• Paraclinique : aucun examen complémentaire, le diagnostic est clinique.
• Traitement :
  • 1^re ligne : doxycycline (adulte : 200 mg/j, enfant > 8 ans : 4 mg/kg/j) pendant 14 jours,
  • 2^e ligne : amoxicilline (adulte : 1g x3/j, enfant : 50 mg/kg/j en 3 prises) pendant 14 jours,
  • 3^e ligne : azithromycine : adulte : 1000 mg le 1^er jour puis 500 mg/j pendant 7 jours.

• Clinique : plaque ou nodule solitaire, infiltré, de couleur variable et de croissance très lente (souvent localisé au lobe de l'oreille, en périmamellonaire ou au scrotum).
• Paraclinique :
  • 1^re intention : sérologie (IgG+IgM positives) à contrôler à 3 semaines si négative,
  • 2^e intention : biopsie (histologie + culture/PCR),
• Traitement :
  • avis spécialisé,
  • 1^re ligne : doxycycline (adulte : 200 mg/j, enfant > 8 ans : 4 mg/kg/j) pendant 21 jours, (à éviter en cas de grossesse T2 et T3),
  • 2^e ligne : amoxicilline (adulte : 1 g x3/j, enfant : 50 mg/kg/j en 3 prises) pendant 21 jours,
  • 3^e ligne adulte : azithromycine : 1000 mg le 1^er jour puis 500 mg/j pendant 10 jours.

Atteintes rares :

• conjonctivite,
• sclérite,
• kératite,
• uvéite,
• rétinite,
• neuropathie optique,
• paralysie oculomotrice,
• orbitopathie.

• Sérologie (ordonnance) : IgG + IgM positives.
• +/- PCR sur humeur aqueuse.
• +/- Ponction lombaire (analyse incluant une sérologie sur LCS).

• Encéphalomyélite chronique avec méningite lymphocytaire.
• Polyneuropathie axonale sensitive.

• Sérologie (ordonnance) : IgG positives.
• Ponction lombaire.
• +/- Selon clinique : EEG, EMG, IRM cérébrale/médullaire.

• Avis spécialisé.
• 1^re intention: ceftriaxone (adulte : 2 g/j, enfant : 80 mg/kg/j) durant 21 jours.
• 2^e intention: doxycycline (adulte : 200 mg/j, ou 400 mg/j en cas d'atteinte centrale*, enfant > 8 ans : 4 mg/kg/j, ou 8 mg/kg/j en cas d'atteinte centrale*) pendant 21 jours, (à éviter en cas de grossesse T2 et T3).
• Alternative : pénicilline G IV 24 MUI/j pendant 28 jours.

*atteinte centrale = encéphalite, myélite ou vascularite.

• Sérologie (ordonnance) : IgG positives.
• Ponction du liquide articulaire pour PCR.

• Avis spécialisé.
• 1^re ligne : doxycycline (adulte : 200 mg/j, enfant > 8 ans : 4 mg/kg/j) pendant 28 jours (à éviter en cas de grossesse T2 et T3).
• 2^e ligne : ceftriaxone (adulte : 2 g/j, enfant 80 mg/kg/j en 3 prises) pendant 28 jours.
• 3^e ligne : amoxicilline (adulte : 1g x3/j, enfant : 80 mg/kg/j en 3 prises) pendant 28 jours.

• Sujet de plus de 50 ans.
• Macule des membres se renforçant en regard des surfaces osseuses.
• Initialement œdémateuse puis atrophique.
• Allodynie.
• Images (banque DermIS).

• 1^re intention : sérologie (ordonnance) : IgG positives.
• 2^e intention : biopsie (histologie + culture/PCR).

• Avis spécialisé.
• 1^re ligne : doxycycline (adulte : 200 mg/j) pendant 28 jours, (à éviter en cas de grossesse à T2 et T3).
• 2^e ligne: ceftriaxone (adulte : 2 g/j) durant 28 jours.
• La persistance de signes inflammatoires cutanés ne doit pas faire prolonger le traitement.

• Symptomatologie :
  • persistante et pléomorphe (asthénie, arthralgie, myalgie, céphalée, troubles cognitifs, paresthésies...), et
  • ayant un retentissement fonctionnel, et
  • attribuée à la maladie de Lyme ou à une autre maladie vectorielle à tiques par le patient ou son entourage,

ET

• Antécédent de :
  • maladie de Lyme documentée et correctement traitée, sans signes objectifs d'infection active, ou
  • suspicion de maladie de Lyme non confirmée, traitée ou non traitée.

• Écoute active pour comprendre ce qui a conduit le patient à attribuer les symptômes à la maladie de Lyme.
• Recherche de signes objectifs de réinfection et examens de confirmation si nécessaire (voir tableau 2).
• Examen clinique complet à la recherche d'arguments pour un diagnostic différentiel.
• Évaluation du retentissement psychique.

• Explorations devant être orientées par la clinique.
• Ne pas prescrire à nouveau des examens déjà réalisés ou non pertinents (risque de faux positifs, et d'aggravation de l'anxiété et/ou des symptômes du patient).
• Ne pas prescrire d'examen dont le seul but serait de rassurer le patient.

• Prise en charge globale en lien avec les spécialistes et les centres experts (annuaire).
• Prise en charge étiologique si un diagnostic différentiel a été identifié.
• Traitements symptomatique en collaboration avec les centres antidouleur (annuaire).
• Prise en charge psychologique du retentissement psychique et des comorbidités psychiatriques.
• Demande d'ALD hors liste selon le tableau clinique.
• Ne pas répéter ou prolonger le traitement de la maladie de Lyme en l'absence de preuve objective de réinfection.

• Absence de signe clinique objectif.
• Association de :
  • signes cognitifs :
    • hypothèse formulée par le patient d'une origine somatique unique à l'ensemble des symptômes,
    • croyance en une sévérité croissante des symptômes et de leur impact,
    • pas de réassurance par la normalité des examens pratiqués,
  • signes comportementaux :
    • refus de parler du contexte dans lesquels sont apparus les symptômes,
    • nombreuses consultations et examens effectués.

Les auteurs proposent une stratégie (accord d'experts) basée sur :

• une relation médecin/patient forte,
• l'absence de simplifications excessives ou stigmatisantes,
• une information loyale et adaptée à la compréhension du sujet et à sa représentation de la situation,
• une explication sur les causes possibles des symptômes,
• l'identification claire des facteurs prédisposant aux symptômes, des facteurs précipitant et des facteurs entraînant la persistance des symptômes,
• une explication de l'effet délétère de cures répétitives d'antibiotiques et de la réalisation d'examens complémentaires non justifiés, et de l'absence de bénéfice attendu,
• une information écrite pour le patient et ses médecins expliquant les étiologies probables pour les symptômes et la nécessité de ne pas réaliser d'examens complémentaires inutiles,
• l'accompagnement du patient sur plusieurs consultations avec établissement d'un agenda thérapeutique,
• la prise de responsabilité par le médecin des décisions et le risque de faire des erreurs,
• une thérapie cognitive et comportementale si le patient l'accepte (non remboursée).