Pic monoclonal

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Septembre
2024
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Tableau 1 - Bilan de 1re intention
Anomalies cliniques et biologiques pouvant révéler une gammapathie monoclonale
  • Altération de l'état général.
  • Sueurs nocturnes, fièvre.
  • Douleurs osseuses non traumatiques ou arthralgies.
  • Anomalie osseuse radiologique.
  • Polyneuropathie et/ou dysautonomie.
  • Insuffisance cardiaque.
  • Hépato/splénomégalie.
  • Adénopathies périphériques.
  • Infections récurrentes (ORL et pulmonaires).
  • Œdèmes récidivants.
  • Urticaire.
  • Troubles hémorragiques.
  • Purpura.
  • Fièvre prolongée.
  • Anomalies biologiques sans cause évidente :
    • anémie,
    • lymphopénie isolée ou hyperlymphocytose,
    • VS élevée avec CRP normale,
    • hypercalcémie,
    • insuffisance rénale récente (sans obstacle),
    • protéinurie significative (> 0,2 g/L)...
Bilan de 1re intention
Biologie
Examens
  • Electrophorèse des protéines sériques + Immunofixation (ne pas refaire si l'examen a déjà été réalisé récemment).
  • NFS.
  • Créatinine.
  • Protéinurie sur échantillon et électrophorèse des protéines urinaires.
  • Si IgG ou IgA : calcium, albumine.
  • Si IgM : LDH.
  • Dosage des chaines légères libres sériques :
    • non remboursée en ambulatoire (env. 70 euros),
    • non recommandé en 1re intention par la HAS (2017) et par l’intergroupe francophone du myélome (2024),
    • recommandé en 1re intention par la société anglaise d'hématologie (2023).
Ordonnances
Imagerie
  • Non systématique, indications non consensuelles.
  • Scanner corps entier faible dose (ordonnance), si :
    • pic à IgG > 10-15 g/L, ou IgA > 5-10 g/L, ou IgE, ou IgD, ou
    • douleurs osseuses.
  • Scanner cervico-TAP (ordonnance) si pic à IgM.

 

Tableau 2 - Indications à un avis spécialisé et suivi
Avis spécialisé
Indications à un avis spécialisé rapide
  • Anomalie de l'examen clinique (voir tableau 1).
  • Anomalie biologique sur le bilan de 1re intention (voir tableau 1), notamment :
    • protéinurie > 0,2 g/L ou > 30 mg/mmoL,
    • hypogammaglobulinémie,
    • anémie, thrombopénie,
    • hyperlymphocytose > 4000/mm3,
    • hypercalcémie,
    • insuffisance rénale (même modérée).
  • Lésion osseuse ou syndrome tumoral (adénopathies, hépato-splénomégalie) au scanner.
  • Pic à :
    • IgG> 15 g/L,
    • IgA ou IgM> 10 g/L,
    • IgE, IgD quel que soit le taux.
  • Patient < 60 ans.
  • Augmentation du pic au cours du suivi de plus de 5 g/L ou de plus de 25%, confirmée par 2 examens séparés d'au moins 3 mois.
  • Ratio de chaines légères libre (si dosées) < 0,1 ou > 7.
Bilan de 2e intention
  • Dosage des chaînes légères libres sériques, notamment dans les cas suivants :
    • pic à IgA ou IgD,
    • myélome oligosecrétant (myélome avec critère CRAB et pic < 10g/L),
    • myélome (> 10 % de plasmocytes dans la moelle) en l’absence de critère CRAB (pour la recherche des critères SliM-CRAB),
    • hypogammaglobulinémie,
    • suspicion de MGCS,
    • si le spécialiste le juge nécessaire.
  • IRM pan rachidienne +/- TEP-scanner.
  • Myélogramme.
Suivi en l'absence d'indication à un avis spécialisé
  • 3 à 6 mois après la découverte du pic, puis tous les ans, renouveler :
    • l'examen clinique, et
    • l'électrophorèse des protéines sériques dans le même laboratoire, et
    • le bilan biologique de 1re intention (tableau 1).
  • Ne pas renouveler l'immunofixation (inutile).
  • Adresser en consultation spécialisée si apparition d'une indication (voir ci-avant).
  • Le risque d'évolution vers un myélome ou une hémopathie lymphoïde est faible (~1 % par an).

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Prescription d'IPP en cas de traitement par AINS
Indications
  • Co-prescription d’IPP et d’AINS en prévention de l'UGD uniquement si :
    • personnes ≥ 65 ans, ou
    • antécédent d’ulcère gastrique ou duodénal (dans ce cas une infection à H. pylori doit être recherchée et traitée, voir fiche), ou
    • association de l'AINS à (pour rappel : ces associations doivent de principe être évitées) :
      • un antiagrégant plaquettaire (notamment l’aspirine à faible dose et le clopidogrel), ou
      • un corticoïde, ou
      • un anticoagulant.
  • Les IPP doivent être interrompus en même temps que le traitement par AINS.
  • IPP inutiles pour prévenir les complications digestives des antiagrégants plaquettaires/anticoagulants (sans AINS) chez les patients ayant un faible risque de complication (pas d’antécédents d’UGD ou d’hémorragie digestive haute notamment).
Ordonnances
(dose préventive)

Surveillance des plaquettes sous héparine
Indications
  • Surveillance plaquettaire systématique des plaquettes en cas de situation à risque intermédiaire ou élevé de thrombopénie induite par l'héparine (TIH) :
    • risque intermédiaire :
      • patient présentant un cancer.
      • traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative et contexte chirurgical (dont césarienne) ou traumatique (immobilisation...).
      • traitement par HNF à dose prophylactique.
      • antécédents d’exposition à une HNF ou aux HBPM dans les 6 derniers mois (en cas de réintroduction après une exposition récente, la chute des plaquettes peut être très rapide).
    • risque élevé :
      • traitement par HNF et contexte de chirurgie (dont césarienne).
      • traitement par HNF à dose curative.
      • circulation extracorporelle.
  • Un traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative ne nécessite pas de surveillance systématique des plaquettes en contexte médical (sauf cancer) ou obstétrical (sauf chirurgie, dont césarienne) ou en cas de traumatisme mineur.
Modalités
  • Le rythme de surveillance des plaquettes n'est pas consensuel. La proposition retenue ici est celle des recommandations de l'ANSM (2011).
  • Situations nécessitant une surveillance plaquettaire systématique (voir ci-avant) : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • puis 2 fois par semaine pendant 1 mois,
    • puis 1 fois par semaine jusqu'à l'arrêt du traitement (la nécessité de poursuivre la surveillance au-delà de 4-6 semaines n'est pas consensuelle),
    • et à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde.
  • Situation ne nécessitant pas de surveillance plaquettaire systématique : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse ou nécrose au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde lors de l'injection.
Interprétation

Risque de TIH évalué par le score des 4T (calculateur) :

  • 0 à 3 : risque faible
  • 4 ou 5 : risque modéré
  • 6 à 8 : risque élevé

Toute suspicion de TIH ou score 4T ≥ 4 doit conduire à un arrêt immédiat du traitement par HBPM et à solliciter un avis spécialisé en urgence pour introduire un relais par anticoagulant non héparinique et poursuivre les explorations par un dosage des anticorps anti-PF4.

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