Périostite tibiale

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Enfant
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2025
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Tableau 1 - Diagnostic
Clinique
Interrogatoire
  • Douleur :
    • à type de brûlure,
    • localisation :
      • face interne des tibias (souvent 10 cm au-dessus de la malléole interne mais pouvant survenir n'importe où le long de la face médiale du tibia),
      • bilatérale dans 50 % des cas,
    • survient initialement après l'exercice puis durant l'exercice.
  • Sports favorisants :
    • activité en charge : course à pied, basketball, football...,
    • traumatismes répétés : chaussures de ski, patins...
  • Facteurs de risque :
    • sexe féminin,
    • IMC > 21,
    • antécédent de périostite.
Inspection
  •  Facteurs favorisants :
    • hyperpronation de l'arrière-pied,
    • usure anormale des chaussures,
    • inégalité de longueur des membres inférieurs.
  • Inspection dynamique à la course :
    • hyperpronation à la course,
    • valgus de l'arrière-pied.
Palpation
  • Tuméfaction(s) ou nodule(s) douloureu(x) :
    • face interne du tibia au niveau médiodiaphysaire,
    • taille : 5 à 15 cm,
    • +/- prenant le godet si très inflammatoire.
  • Douleur reproduite par :
    • le sautillement sur place,
    • la contraction contre résistance du tibial postérieur, du soléaire ou des fléchisseurs des orteils,
    • la palpation tibiale.
Diagnostics différentiels
  • Fracture de fatigue : douleur vive plus localisée, s'étendant sur 1-2 cm.
  • Tumeur osseuse.
  • Syndrome des loges (voir fiche).
Imagerie
Indications
  • Le diagnostic est clinique, le plus souvent aucun examen n'est nécessaire.
  • Indication de l'imagerie : doute diagnostique.
Examens
  • Radiographies (ordonnance) : le plus souvent normales aux stades précoces. Des appositions périostées peuvent apparaître aux stades tardifs mais ne sont pas spécifiques.
  • IRM (ordonnance) : diagnostic positif et gradation des lésions.
  • Autres examens possibles (sur avis spécialisé) :
    • échographie,
    • SPECT/CT.

 

Tableau 2 - Prise en charge
Prise en charge
Éducation et repos sportif
  • Éducation (version imprimable).
  • Mise au repos sportif relatif (réduction et adaptation de l'entraînement) de quelques jours à quelques mois.
  • Pour ne pas perdre ses capacités respiratoires et musculaires : privilégier la pratique d'autres activités physiques (cyclisme, rameur, natation, musculation).
  • Prise en charge des facteurs favorisants :
    • confection de semelles orthopédiques si besoin,
    • adaptation du chaussage,
    • changement de surface de course (terrain plus souple),
    • port de chaussettes de contention.
  • Reprise du sport :
    • elle doit être progressive,
    • une reprise trop précoce de l'activité peut conduire à une chronicisation du trouble.
Traitement symptomatique
(ordonnance)
  • Glaçage 4 fois par jour pendant 48-72 h.
  • Antalgie et AINS.
Podologue
(ordonnance)
  • Recherche et correction de facteurs prédisposants.
  • Confection de semelles.

Rééducation
(ordonnance)

  • Étirements des muscles de la loge postéromédiale de la jambe.
  • Renforcement musculaire (soléaire, tibial postérieur, fléchisseur commun des orteils).
Traitement chirurgical
  • Exceptionnellement indiqué.
  • En cas d'échec des mesures précédentes et sur avis spécialisé.

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Prescription d'IPP en cas de traitement par AINS
Indications
  • Co-prescription d’IPP et d’AINS en prévention de l'UGD uniquement si :
    • personnes ≥ 65 ans, ou
    • antécédent d’ulcère gastrique ou duodénal (dans ce cas une infection à H. pylori doit être recherchée et traitée, voir fiche), ou
    • association de l'AINS à (pour rappel : ces associations doivent de principe être évitées) :
      • un antiagrégant plaquettaire (notamment l’aspirine à faible dose et le clopidogrel), ou
      • un corticoïde, ou
      • un anticoagulant.
  • Les IPP doivent être interrompus en même temps que le traitement par AINS.
  • IPP inutiles pour prévenir les complications digestives des antiagrégants plaquettaires/anticoagulants (sans AINS) chez les patients ayant un faible risque de complication (pas d’antécédents d’UGD ou d’hémorragie digestive haute notamment).
Ordonnances
(dose préventive)

Surveillance des plaquettes sous héparine
Indications
  • Surveillance plaquettaire systématique des plaquettes en cas de situation à risque intermédiaire ou élevé de thrombopénie induite par l'héparine (TIH) :
    • risque intermédiaire :
      • patient présentant un cancer.
      • traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative et contexte chirurgical (dont césarienne) ou traumatique (immobilisation...).
      • traitement par HNF à dose prophylactique.
      • antécédents d’exposition à une HNF ou aux HBPM dans les 6 derniers mois (en cas de réintroduction après une exposition récente, la chute des plaquettes peut être très rapide).
    • risque élevé :
      • traitement par HNF et contexte de chirurgie (dont césarienne).
      • traitement par HNF à dose curative.
      • circulation extracorporelle.
  • Un traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative ne nécessite pas de surveillance systématique des plaquettes en contexte médical (sauf cancer) ou obstétrical (sauf chirurgie, dont césarienne) ou en cas de traumatisme mineur.
Modalités
  • Le rythme de surveillance des plaquettes n'est pas consensuel. La proposition retenue ici est celle des recommandations de l'ANSM (2011).
  • Situations nécessitant une surveillance plaquettaire systématique (voir ci-avant) : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • puis 2 fois par semaine pendant 1 mois,
    • puis 1 fois par semaine jusqu'à l'arrêt du traitement (la nécessité de poursuivre la surveillance au-delà de 4-6 semaines n'est pas consensuelle),
    • et à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde.
  • Situation ne nécessitant pas de surveillance plaquettaire systématique : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse ou nécrose au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde lors de l'injection.
Interprétation

Risque de TIH évalué par le score des 4T (calculateur) :

  • 0 à 3 : risque faible
  • 4 ou 5 : risque modéré
  • 6 à 8 : risque élevé

Toute suspicion de TIH ou score 4T ≥ 4 doit conduire à un arrêt immédiat du traitement par HBPM et à solliciter un avis spécialisé en urgence pour introduire un relais par anticoagulant non héparinique et poursuivre les explorations par un dosage des anticorps anti-PF4.

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