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Tableau 1 - Drapeaux rouges
Drapeaux rouges
Interrogatoire
  • Antécédents personnels :
    • infarctus du myocarde,
    • HTA,
    • cardiopathie,
    • troubles du rythme,
    • appareillage par un stimulateur ou un défibrillateur.
  • Antécédents familiaux de mort subite.
  • Consommation de toxique.
  • Prise médicamenteuse d'antiarythmique ou de traitement allongeant le QT.
Examen physique
  • Fréquence cardiaque > 150 bpm.
  • Syncope.
  • Hypotension artérielle, instabilité hémodynamique.
  • Insuffisance cardiaque.
  • Angor.
  • Signes de localisation neurologique (AVC).
  • Troubles de la conscience ou de la vigilance.
ECG
  • Tachycardie régulière à QRS large (tachycardie ventriculaire jusqu'à preuve du contraire, urgence absolue).
  • Signe de SCA.
  • Tachycardie à QRS fins > 150 bpm avec signes cliniques de mauvaise tolérance.

 

Tableau 2 - Bilan paraclinique
Biologique
Il n'existe pas de consensus sur le bilan biologique à réaliser en 1ère intention. Celui-ci sera à orienter au terrain et aux hypothèses diagnostiques envisagées (NFS, ionogramme sanguin, TSH, β-HCG, calcémie...voir tableau 3).
Autres
  • ECG.
  • Avis cardiologique pour :
    • échographie transthoracique,
    • enregistrement du rythme cardiaque de plus longue durée (Holter-ECG, explorations électrophysiologiques, ECG implantable).

 

Tableau 3 - Principales étiologies
Principales étiologies
ExtrasystolesSavoir rechercher une fibrillation atriale en cas d'extrasystoles dans un contexte de diabète, d'hypertension ou d'obésité.
Tachycardie sinusale
  • Cardiopathie sous-jacente.
  • Embolie pulmonaire.
  • Épanchement péricardique.
  • Fièvre, sepsis.
  • Anémie (voir fiche).
  • Hypovolémie.
  • Hypoxie.
  • Hyperthyroïdie (voir fiche).
  • Grossesse (voir fiche).
  • Alcoolisme (voir fiche).
  • Hypotension artérielle.
  • Syndrome d'apnée du sommeil (voir fiche).
  • Sevrage brutal en β-bloquants.
  • Pathologie psychiatrique.
  • Sevrage alcoolique (voir fiche).
  • Médicaments (sympathomimétiques, vasodilatateurs, atropiniques, etc.).
  • Tachycardie sinusale inappropriée.
Troubles du rythme supraventriculaire
  • Fibrillation atriale, flutter.
  • Tachycardie jonctionnelle (maladie de Bouveret).
  • Syndrome de Wolff-Parkinson-White.
Trouble du rythme ventriculaire

Tachycardie ventriculaire

Névrose cardiaque
  • Peur irraisonnée de mourir subitement.
  • Diagnostic d'élimination, bilan cardiologique nécessaire.

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Prescription d'IPP en cas de traitement par AINS
Indications
  • Co-prescription d’IPP et d’AINS en prévention de l'UGD uniquement si :
    • personnes ≥ 65 ans, ou
    • antécédent d’ulcère gastrique ou duodénal (dans ce cas une infection à H. pylori doit être recherchée et traitée, voir fiche), ou
    • association de l'AINS à (pour rappel : ces associations doivent de principe être évitées) :
      • un antiagrégant plaquettaire (notamment l’aspirine à faible dose et le clopidogrel), ou
      • un corticoïde, ou
      • un anticoagulant.
  • Les IPP doivent être interrompus en même temps que le traitement par AINS.
  • IPP inutiles pour prévenir les complications digestives des antiagrégants plaquettaires/anticoagulants (sans AINS) chez les patients ayant un faible risque de complication (pas d’antécédents d’UGD ou d’hémorragie digestive haute notamment).
Ordonnances
(dose préventive)

Surveillance des plaquettes sous héparine
Indications
  • Surveillance plaquettaire systématique des plaquettes en cas de situation à risque intermédiaire ou élevé de thrombopénie induite par l'héparine (TIH) :
    • risque intermédiaire :
      • patient présentant un cancer.
      • traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative et contexte chirurgical (dont césarienne) ou traumatique (immobilisation...).
      • traitement par HNF à dose prophylactique.
      • antécédents d’exposition à une HNF ou aux HBPM dans les 6 derniers mois (en cas de réintroduction après une exposition récente, la chute des plaquettes peut être très rapide).
    • risque élevé :
      • traitement par HNF et contexte de chirurgie (dont césarienne).
      • traitement par HNF à dose curative.
      • circulation extracorporelle.
  • Un traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative ne nécessite pas de surveillance systématique des plaquettes en contexte médical (sauf cancer) ou obstétrical (sauf chirurgie, dont césarienne) ou en cas de traumatisme mineur.
Modalités
  • Le rythme de surveillance des plaquettes n'est pas consensuel. La proposition retenue ici est celle des recommandations de l'ANSM (2011).
  • Situations nécessitant une surveillance plaquettaire systématique (voir ci-avant) : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • puis 2 fois par semaine pendant 1 mois,
    • puis 1 fois par semaine jusqu'à l'arrêt du traitement (la nécessité de poursuivre la surveillance au-delà de 4-6 semaines n'est pas consensuelle),
    • et à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde.
  • Situation ne nécessitant pas de surveillance plaquettaire systématique : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse ou nécrose au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde lors de l'injection.
Interprétation

Risque de TIH évalué par le score des 4T (calculateur) :

  • 0 à 3 : risque faible
  • 4 ou 5 : risque modéré
  • 6 à 8 : risque élevé

Toute suspicion de TIH ou score 4T ≥ 4 doit conduire à un arrêt immédiat du traitement par HBPM et à solliciter un avis spécialisé en urgence pour introduire un relais par anticoagulant non héparinique et poursuivre les explorations par un dosage des anticorps anti-PF4.

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