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Œdème aigu du poumon cardiogénique
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Sommaire
<table cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Diagnostic</caption><tbody><tr><th colspan="2">Diagnostic positif et étiologique</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td><td><ul><li>Diagnostic positif :
<ul><li>+/- <abbr data-tooltip="Antécédents">ATCD</abbr> d'insuffisance cardiaque chronique,</li><li>Dyspnée/insuffisance respiratoire aiguë d'apparition ou d'aggravation rapide avec orthopnée +/- désaturation,</li><li>Toux avec expectoration mousseuse, saumonée,</li><li>Grésillement laryngé,</li><li>Crépitants ou sibilants bilatéraux (rarement unilatéraux) et prédominant aux bases,</li><li>Autres signes d'insuffisance cardiaque : œdèmes, reflux hépato-jugulaire, hypotension,</li></ul></li><li>Diagnostic étiologique :
<ul><li>Étiologies cardiovasculaires :<br /><ul><li><abbr data-tooltip="Antécédents">ATCD</abbr> et facteurs de risque cardiovasculaire,</li><li>Douleur thoracique,</li><li>Palpitation, perte de connaissance,</li><li>Rupture de traitement ou de régime dans un contexte d'insuffisance cardiaque connue,</li><li>Souffle cardiaque,</li><li>Pic hypertensif (voir <a href="/pathologies/urgences-hypertensives" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li></ul></li><li>Étiologies extra-cardiaques :
<ul><li>Pathologies chroniques associées (insuffisance rénale, <abbr data-tooltip="Bronchopneumopathie chronique obstructive">BPCO</abbr>...),</li><li>Introduction ou modification récente de traitement,</li><li>Argument pour une pathologie intercurrente (fièvre, diarrhée aiguë, traumatisme, chirurgie...),</li><li>Remplissage massif,</li><li>Grossesse ou accouchement récent,</li><li>Dysthyroïdie.</li></ul></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Paraclinique</strong></td><td><ul><li>Biologie :<br /><ul><li>Systématique (<a href="/ordonnances-types/oap-biologie" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :
<ul><li><abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr>,</li><li>Troponine (augmentation possible dans l'insuffisance cardiaque en l'absence de <abbr data-tooltip="Syndrome coronaire aigu">SCA</abbr>),</li><li>Créatinine, urée,</li><li>Ionogramme sanguin,</li><li>Bilan hépatique,</li><li>Ferritine, <abbr data-tooltip="Cœfficient de saturation de la transferrine">CST</abbr>,</li></ul></li><li>Selon le terrain et la présentation clinique :
<ul><li>+/- <abbr data-tooltip="Peptide natriurétique de type B">BNP</abbr> ou nT-proBNP (voir <a href="#refer3" target="_blank" rel="noopener">tableau 3</a>) en cas de doute diagnostic (intérêt discuté chez le sujet âgé),</li><li>Bilan en fonction de l'orientation clinique : <abbr data-tooltip="Procalcitonine">PCT</abbr>, D-dimères, </li><li>Bilan en fonction de la sévérité du tableau : <abbr data-tooltip="Gazs du sang">GDS</abbr>, lactates,</li><li><abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> (si premier épisode),</li></ul></li></ul></li><li><strong><abbr data-tooltip="Électrocardiogramme">ECG</abbr></strong>, à renouveler à la sortie du patient,</li><li>+/- Radiographie de thorax,</li><li><strong>Échographie thoracique :</strong><ul><li><abbr data-tooltip="Échocardiographie transthoracique">ETT</abbr> :
<ul><li>Recherche d'une augmentation des pressions de remplissage,</li><li>Évaluation de la <abbr data-tooltip="Fraction d'éjection du ventricule gauche">FEVG</abbr>,</li><li>Recherche d'arguments pour une étiologie (hypo/akinésie segmentaire, valvulopathie, épanchement péricardique...),</li></ul></li><li>Échographie pulmonaire : lignes B bilatérales, nombreuses, homogènes (même aspect), confluentes (faible espacement (< 3 mm) entre 2 lignes) et visibles sur toutes les zones d’intérêt.</li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Prise en charge</caption><tbody><tr><th colspan="2">Prise en charge</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Prise en charge de la défaillance ventilatoire</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Modalités</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li>Repos, position demi-assise,</li><li><strong>Ventilation non invasive</strong> si détresse respiratoire (<abbr data-tooltip="Fréquence Respiratoire">FR</abbr>> 25/minutes et/ou saturation < 90% et/ou PaO2 < 60 mmHg et/ou PaCO2 > 45 mmHg) :
<ul><li><abbr data-tooltip="Ventilation non invasive">VNI</abbr> :
<ul><li>Proposition de réglages :
<ul><li><abbr data-tooltip="Pression positive en fin d'expiration">PEEP</abbr> 3-4 cmH<sub>2</sub>O, aide inspiratoire 7-8 cmH<sub>2</sub>O, puis augmentation progressive en fonction de la réponse clinique et de la tolérance,</li><li>Objectif de volume courant de 4-7 mL/kg (en l'absence de <abbr data-tooltip="Bronchopneumopathie chronique obstructive">BPCO</abbr>), souvent atteint avec une <abbr data-tooltip="Pression positive en fin d'expiration">PEEP</abbr> de 4-7 cmH<sub>2</sub>O et une aide inspiratoire de 10-18 cmH<sub>2</sub>O </li><li>FiO2 titrée pour SpO<sub>2</sub>> 90%,</li></ul></li></ul></li><li><abbr data-tooltip="Ventilation en pression positive continue">CPAP</abbr> : débuter à 5 cmH<sub>2</sub>O et augmenter progressivement en fonction de l'efficacité et de la tolérance jusqu'à 7,5 - 10 cmH<sub>2</sub>O,</li><li><strong>Surveillance rapprochée de la pression artérielle</strong>,</li><li>Arrêt après amélioration clinique satisfaisante (en général après 2 à 5 heures). Envisager une diminution progressive de la FiO2 et de la <abbr data-tooltip="Pression positive en fin d'expiration">PEEP</abbr> en cas de ventilation > 24 heures,</li></ul></li><li>Oxygénothérapie à haut débit :
<ul><li>Envisageable en cas d'échec ou de refus de la <abbr data-tooltip="Ventilation non invasive">VNI</abbr> sans critères d'intubation (à préférer à l'oxygénothérapie conventionnelle dans cette indication),</li><li>Relais par oxygénothérapie conventionnelle (masque ou lunette) lorsque FiO2 < 50% et débit < 20L/min,</li></ul></li><li>Intubation oro-trachéale si :
<ul><li>Arrêt cardiaque ou respiratoire,</li><li>Aggravation des troubles de la vigilance,</li><li>Aggravation du pH, PaCO2 ou PaO2 malgré la <abbr data-tooltip="Ventilation non invasive">VNI</abbr>,</li><li>Signes de fatigue sous <abbr data-tooltip="Ventilation non invasive">VNI</abbr>,</li><li>Nécessité de protéger les voies aériennes (agitation incontrôlée, coma ou altération sévère de la vigilance),</li><li>Instabilité hémodynamique persistante,</li><li>Agitation ou intolérance à la <abbr data-tooltip="Ventilation non invasive">VNI</abbr> avec insuffisance respiratoire.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Contre-indications à la ventilation non invasive</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li>Absolues :
<ul><li>Arrêt cardiaque ou respiratoire,</li><li>Anomalie anatomique (impossibilité d'adapter l'interface),</li><li>Incapacité à maintenir les voies aériennes dégagées (agitation incontrôlée, coma ou altération sévère de l'état mental),</li><li>Hypotension artérielle réfractaire,</li></ul></li><li>Relatives :
<ul><li>Agitation légère ou mauvaise coopération,</li><li>Hypotension légère,</li><li>Hémorragie gastro-intestinale haute ou vomissements,</li><li>Incapacité à expectorer des sécrétions abondantes,</li><li>Chirurgie récente fragile des voies gastro-intestinales supérieures ou des voies respiratoires,</li><li>Défaillance multiviscérale,</li><li>Insuffisance isolée du ventricule droit.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Traitement médicamenteux</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Diurétiques</strong></td><td><ul><li><strong>Systématique</strong>, y compris en cas de choc cardiogénique associé,</li><li><strong>Furosémide</strong> (<strong>1<sup>ère </sup>intention</strong>) :
<ul><li>Posologie :
<ul><li>Absence de traitement chronique par diurétique et d'insuffisance rénale : bolus de ≥ 20 à 40 mg (certains proposent 0,5 à 1 mg/kg) à renouveler toutes les 6 à 12 heures si nécessaire,</li><li>Présence d'un traitement chronique par diurétique ou d'insuffisance rénale : bolus équivalent à 1-2 fois la dose orale quotidienne habituelle, à renouveler toutes les 6 à 12 heures si nécessaire,</li></ul></li><li>Pas de supériorité de l'<abbr data-tooltip="Intraveineuse à la seringue électrique">IVSE</abbr> comparativement à l'administration fractionnée,</li><li><strong>Évaluation de l'efficacité après 2-6 heures de traitement</strong> :
<ul><li>Critères d'efficacité :
<ul><li>Diurèse > 100-150 mL/heure, et</li><li>Natriurèse sur échantillon > 50-70 mmol/L,</li></ul></li><li>Adaptation du traitement :
<ul><li>Bonne efficacité : absence de majoration des doses,</li><li>Mauvaise efficacité :
<ul><li>Doublement de la posologie de furosémide,</li><li>En cas de nouvel échec : envisager un traitement par diurétique thiazidique, tolvaptan, ou épuration extra-rénale,</li></ul></li></ul></li></ul></li><li>Une aggravation modérée et transitoire de la fonction rénale ne doit pas conduire à interrompre le traitement,</li></ul></li><li>En cas de résistance au furosémide, traitement de 2<sup>ème</sup> intention :
<ul><li>Hydrochlorothiazide : forme <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr> non disponible en France, forme per os peu étudiée mais utilisée par certains,</li><li>Tolvaptan (<a href="/pathologies/prescription-hors-amm" target="_blank" rel="noopener">hors <abbr data-tooltip="Autorisation de mise sur le marché">AMM</abbr></a>) : 15 ou 30 mg per os (efficiacité non démontrée),</li><li>Épuration extra-rénale : en cas d'échec des mesures précédentes et/ou d'insuffisance rénale aiguë sévère.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Vasodilatateurs</strong></td><td><ul><li>Efficacité non démontrée. Effet bénéfique possible sur la dyspnée et les signes congestifs,</li><li>Indication : <abbr data-tooltip="Hypertension artérielle">HTA</abbr> (<abbr data-tooltip="European Society of Cardiology">ESC</abbr> 2021 : possible dès que <abbr data-tooltip="Pression artérielle systolique">PAS</abbr> ≥ 110 mmHg),</li><li>Modalités :<br /><ul><li>En association au traitement par diurétiques,</li><li>Voie sublinguale possible dans l'attente de la voie <abbr data-tooltip="Intraveineuse à la seringue électrique">IVSE</abbr>,</li><li>Exemple : dinitrate d’isosorbide <abbr data-tooltip="Intraveineuse à la seringue électrique">IVSE</abbr> débuté à 1 mg/h puis augmenté progressivement selon la réponse, jusqu’à 10 mg/h,</li><li>Monitoring rapproché de la pression artérielle,</li><li>Éviter de baisser la <abbr data-tooltip="Pression artérielle systolique">PAS</abbr>à moins de 110 mmHg,</li></ul></li><li>Vigilance extrême nécessaire en cas de rétrécissement aortique ou d'hypertrophie ventriculaire gauche, </li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Autres</strong></td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="2"><ul><li>Traitement étiologique,</li><li>Anticoagulation préventive : par exemple enoxaparine 4 000 <abbr data-tooltip="Unité internationale">UI</abbr>/j <abbr data-tooltip="Sous cutanée">SC</abbr>,</li><li>Prise en charge d'un éventuel choc cardiogénique associé : catécholamines +/- assistance circulatoire,</li><li>Épuration extra-rénale : en cas d'échec des mesures précédentes et/ou d'insuffisance rénale aiguë sévère,</li><li>Hospitalisation et optimisation du traitement de l'insuffisance cardiaque. Sortie non recommandée tant que persistent des signes de surcharge hydrosodée ou de congestion pulmonaire.</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Interprétation du <abbr data-tooltip="Peptide natriurétique de type B">BNP</abbr> et de ses dérivés</caption><tbody><tr><th colspan="2">Interprétation du <abbr data-tooltip="Peptide natriurétique de type B">BNP</abbr><br />(<a href="/liens-utiles/bnp-convertisseur" target="_blank" rel="noopener">convertisseur d'unités</a>)</th></tr><tr><td style="background-color: #ffe436; text-align: center;"><strong>Avertissement</strong></td><td>Un <abbr data-tooltip="Peptide natriurétique de type B">BNP</abbr> normal (bas) rend peu probable une insuffisance cardiaque aiguë (sauf en cas d'<abbr data-tooltip="Œedème aigu du poumon">OAP</abbr> flash, d'insuffisance cardiaque chronique très avancée ou d'obésité), mais de nombreuses situations peuvent conduire à une augmentation du <abbr data-tooltip="Peptide natriurétique de type B">BNP</abbr> en l'absence d'insuffisance cardiaque, et <strong>son élévation ne permet pas à elle seule de confirmer le diagnostic</strong>.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Taux élevé</strong></td><td><ul><li><abbr data-tooltip="Peptide natriurétique de type B">BNP</abbr>≥ 100 pg/mL,</li><li><abbr data-tooltip="N-terminal">NT</abbr>-prBNP :
<ul><li>Âge < 55 ans : > 450 pg/mL,</li><li>Âge 55-75 ans : > 900 pg/mL,</li><li>Âge > 75 ans : > 1800 pg/mL.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Taux normal</strong></td><td><ul><li><abbr data-tooltip="Peptide natriurétique de type B">BNP</abbr>< 100 pg/mL,</li><li><abbr data-tooltip="N-terminal">NT</abbr>-prBNP < 300 pg/mL.</li></ul></td></tr></tbody></table>
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