Névralgie cervicobrachiale

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Tableau 1 - Diagnostic, étiologies et traitements
Diagnostic
Clinique
Interrogatoire
  • Recherche de signes de gravité (voir ci-après).
  • Recherche de drapeaux rouges (voir tableau 2).
Syndrome cervical
  • Douleur cervicale.
  • Raideur cervicale.
Trajet douloureux radiculaire
  • Voir tableau 3.
  • +/- Exacerbation de la douleur par les efforts de toux, les mouvements du rachis et/ou le décubitus.
Examen neurologique
  • Recherche de déficit moteur ou sensitif (voir tableau 3).
  • Recherche d'une abolition des réflexes (voir tableau 3).
  • Recherche d'une compression médullaire.
Signes de gravité
  • Déficit moteur du membre supérieur ≤ 3/5.
  • Signes d'atteinte médullaire :
    • syndrome sous-lésionnel : signes d’irritation pyramidale, syndrome cordonal postérieur (déficit proprioceptif), syndrome spino-thalamique (déficit thermoalgésique avec parfois distorsion, retard et diffusion du stimulus),
    • niveau sensitif,
    • troubles sphinctériens,
    • signe de Lhermitte,
    • claudication non douloureuse des membres inférieurs.
Paraclinique
Absence de drapeaux rouges
(tableau 2)
  • Évolution < 6 semaines : pas d'examens complémentaires.
  • Évolution > 6 semaines : IRM +/- radiographies en 1re intention (ordonnance).
Drapeaux rouges ou traumatisme
(tableau 2)
  • Biologie minimale (ordonnance) :
    • NFS,
    • CRP,
    • électrophorèse des protéines sériques,
    • calcémie.
  • IRM +/- radiographies (ordonnance).
Signes de gravité
(voir ci-avant)		IRM du rachis cervical en urgence.
Étiologies
NCB communes
  • Discale : sujet jeune.
  • Arthrosique : sujet > 40 ans.
NCB secondaires
(présence de drapeaux rouges)
  • Infectieuse : infection disco-vertébrale, méningoradiculite.
  • Neurologique.
  • Tumorale : tumeur osseuse ou neurologique.
  • Inflammatoire : radiculite, méningoradiculite, rhumatisme inflammatoire.
Diagnostics différentiels
  • Syndrome de Pancoast-Tobias :
    • radiculalgie C8 + Claude Bernard Horner (myosis, ptosis, énophtalmie),
    • évocateur de lésion de l'apex pulmonaire.
  • Syndrome de Parsonage et Turner :
    • radiculalgie C5 + absence de syndrome cervical,
    • évocateur d'une plexite ou d'une mononévrite.
  • Autre plexopathie, mononeuropathie (nerf médian, nerf ulnaire).
  • Pathologie de la coiffe des rotateurs.
  • Syndrome du défilé cervico-thoraco-brachial.
Traitement des NCB communes
Éducation
  • Limiter autant que possible le repos strict : adapter les activités physiques en fonction de la douleur.
  • Version imprimable.
Prise en charge professionnelle
  • Arrêt de travail :
    • une NCB peu douloureuse et peu invalidante peut ne pas nécessiter d’arrêt de travail,
    • la CNAM propose des durées allant de 15 à 112 jours selon le type de profession et de traitement (PDF). Ces durées sont indicatives et reposent sur un faible niveau de preuve mais peuvent être utiles pour la discussion avec le patient. Elles doivent être adaptées au contexte.
  • Consultation en médecine du travail si facteur professionnel déclenchant ou aggravant.
  • Retour au travail dès que possible.
Traitement symptomatique
  • 1re intention :
    • antalgiques,
    • application de chaleur,
    • AINS en cure courte ± IPP (ordonnance),
    • +/- myorelaxants,
    • +/- collier cervical (ordonnance) :
      • intérêt débattu et risque d'amyotrophie,
      • si prescrit : durée la plus courte possible.
  • 2e intention (absence d'amélioration après quelques jours) : corticothérapie (0,5-1 mg/kg, durant 3 à 7 jours, faible niveau de preuve) (ordonnance).
Kinésithérapie
(ordonnance)
  • Peut être utile d'emblée.
  • Physiothérapie antalgique.
  • Renforcement musculaire des muscles paravertébraux.
  • Apprentissage d'exercices d'autorééducation.
Infiltrations
  • Il n’existe plus de produit ayant l’AMM.
  • Ne sont plus recommandées en raison des risques de complications neurologiques et vasculaires (balance bénéfice/risque défavorable).
Chirurgie
  • En cas de résistance au traitement.
  • Prise en charge spécialisée.
Évolution
Le plus souvent favorable en 4 à 6 semaines.

 

Tableau 2 - Drapeaux rouges
Drapeaux rouges
(évoquer une névralgie cervico-brachiale secondaire)
  • Douleur d'aggravation progressive.
  • Douleur permanente.
  • Douleur insomniante.
  • Signes évocateurs d'une :
    • atteinte neurologique,
    • pathologie néoplasique :
      • antécédent de cancer,
      • altération de l'état général,
      • perte de poids inexpliquée,
    • pathologie inflammatoire rhumatismale : antécédents de maladie inflammatoire rhumatismale,
    • infection discovertébrale :
      • fièvre inexpliquée,
      • usage de drogues intraveineuses,
      • contexte d'immunosuppression,
      • bactériémie récente,
    • complication de la chirurgie du rachis.

 

Tableau 3 - Diagnostic topographique des atteintes radiculaires
 RéflexeDéficit moteurTerritoire sensitif
C5Bicipital
  • Abducteurs du bras.
  • Rotateurs de l'épaule.
  • Moignon de l'épaule.
  • Face latérale du bras.
C6Styloradial
  • Fléchisseurs du coude.
  • Supinateurs.
  • Flexion du pouce.
Face latérale du membre supérieur jusqu'au pouce.
C7Tricipital
  • Extension du coude, du poignet, des doigts.
  • Pronateurs.
Face postérieure du membre supérieur jusqu'aux 2e et 3e doigts.
C8/T1Ulnopronateur
  • Fléchisseurs des doigts.
  • Écarteurs des doigts.
Face médiale du membre supérieur jusqu'aux 4e et 5e doigts.

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Prescription d'IPP en cas de traitement par AINS
Indications
  • Co-prescription d’IPP et d’AINS en prévention de l'UGD uniquement si :
    • personnes ≥ 65 ans, ou
    • antécédent d’ulcère gastrique ou duodénal (dans ce cas une infection à H. pylori doit être recherchée et traitée, voir fiche), ou
    • association de l'AINS à (pour rappel : ces associations doivent de principe être évitées) :
      • un antiagrégant plaquettaire (notamment l’aspirine à faible dose et le clopidogrel), ou
      • un corticoïde, ou
      • un anticoagulant.
  • Les IPP doivent être interrompus en même temps que le traitement par AINS.
  • IPP inutiles pour prévenir les complications digestives des antiagrégants plaquettaires/anticoagulants (sans AINS) chez les patients ayant un faible risque de complication (pas d’antécédents d’UGD ou d’hémorragie digestive haute notamment).
Ordonnances
(dose préventive)

Surveillance des plaquettes sous héparine
Indications
  • Surveillance plaquettaire systématique des plaquettes en cas de situation à risque intermédiaire ou élevé de thrombopénie induite par l'héparine (TIH) :
    • risque intermédiaire :
      • patient présentant un cancer.
      • traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative et contexte chirurgical (dont césarienne) ou traumatique (immobilisation...).
      • traitement par HNF à dose prophylactique.
      • antécédents d’exposition à une HNF ou aux HBPM dans les 6 derniers mois (en cas de réintroduction après une exposition récente, la chute des plaquettes peut être très rapide).
    • risque élevé :
      • traitement par HNF et contexte de chirurgie (dont césarienne).
      • traitement par HNF à dose curative.
      • circulation extracorporelle.
  • Un traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative ne nécessite pas de surveillance systématique des plaquettes en contexte médical (sauf cancer) ou obstétrical (sauf chirurgie, dont césarienne) ou en cas de traumatisme mineur.
Modalités
  • Le rythme de surveillance des plaquettes n'est pas consensuel. La proposition retenue ici est celle des recommandations de l'ANSM (2011).
  • Situations nécessitant une surveillance plaquettaire systématique (voir ci-avant) : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • puis 2 fois par semaine pendant 1 mois,
    • puis 1 fois par semaine jusqu'à l'arrêt du traitement (la nécessité de poursuivre la surveillance au-delà de 4-6 semaines n'est pas consensuelle),
    • et à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde.
  • Situation ne nécessitant pas de surveillance plaquettaire systématique : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse ou nécrose au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde lors de l'injection.
Interprétation

Risque de TIH évalué par le score des 4T (calculateur) :

  • 0 à 3 : risque faible
  • 4 ou 5 : risque modéré
  • 6 à 8 : risque élevé

Toute suspicion de TIH ou score 4T ≥ 4 doit conduire à un arrêt immédiat du traitement par HBPM et à solliciter un avis spécialisé en urgence pour introduire un relais par anticoagulant non héparinique et poursuivre les explorations par un dosage des anticorps anti-PF4.

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