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Neutropénie (hors chimiothérapie)
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Sommaire
<table id="refer1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Généralités et messages clés</caption> <tbody> <tr> <th colspan="2">Généralités</th> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Neutropénie</strong></td> <td> <ul> <li>De la naissance à 14 jours de vie : <abbr data-tooltip="Polynucléaires neutrophiles">PNN</abbr> < 2 500/mm<sup>3</sup><strong><sup> </sup></strong>(<2,5 G/L). Chez le prématuré <abbr data-tooltip="Polynucléaires neutrophiles">PNN</abbr> <1 G/L,</li> <li>De 14 jours de vie à 1 an : <abbr data-tooltip="Polynucléaires neutrophiles">PNN</abbr> < 1 000/mm<sup>3</sup><strong><sup> </sup></strong>(<1 G/L),</li> <li>À partir de 1 an :<strong> <abbr data-tooltip="Polynucléaires neutrophiles">PNN</abbr> < 1 500/mm<sup>3</sup> </strong>(<1,5 G/L).</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Risque infectieux</strong></td> <td> <ul> <li><abbr data-tooltip="Polynucléaires neutrophiles">PNN</abbr> > 1000 /mm<sup>3</sup> : risque non augmenté,</li> <li><abbr data-tooltip="Polynucléaires neutrophiles">PNN</abbr> : 500-1000 /mm<sup>3</sup> : risque augmenté,</li> <li><abbr data-tooltip="Polynucléaires neutrophiles">PNN</abbr> < 500 /mm<sup>3</sup> : risque important.</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Définition</strong></td> <td> <ul> <li>Neutropénie transitoire : neutropénie régressant en moins de 3 mois,</li> <li>Neutropénie chronique : neutropénie persistant > 3 mois,</li> <li><strong>Neutropénie sévère</strong> : neutropénie entraînant un excès d'infections bactériennes, fongiques, ou de la sphère buccale (gingivite, parodontopathie, aphtes).</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="background-color: #e03623; text-align: center;"><span style="color: #ffffff;"><strong>Urgences</strong></span></td> <td> <ul> <li>Association à d'autres atteintes hématologiques (anémie, thrombopénie, syndrome tumorale) : consultation spécialisée < 24h,</li> <li>Infection sévère : consultation aux urgences avec transport par SAMU si besoin,</li> <li>La profondeur de la neutropénie à elle-seule ne représente pas une urgence,</li> </ul> </td> </tr> <tr> <th colspan="2">Messages clés</th> </tr> <tr> <td colspan="2"> <ul> <li><strong>Examen systématique de la région péri-anale chez le patient neutropénique fébrile</strong>,</li> <li>Toujours rechercher une cause médicamenteuse,</li> <li><strong>Myélogramme systématique si <abbr data-tooltip="Polynucléaires neutrophiles">PNN</abbr> < 500 /mm<sup>3</sup> </strong>(sauf en cas de survenue de la neutropénie en post-chimiothérapie et dans les délais attendus).</li> </ul> </td> </tr> </tbody> </table> <p> </p> <table id="refer2" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Démarche diagnostique étiologique</caption> <tbody> <tr> <th colspan="2">Clinique</th> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Interrogatoire</strong></td> <td> <ul> <li><strong>Fièvre = urgence</strong> : <ul> <li>Température ≥ 38,3 °C une fois, ou</li> <li>Température ≥ 38 °C à deux reprises à au moins 1 heure d'intervalle,</li> </ul> </li> <li>Récupérer les anciennes <abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr> pour dater la neutropénie : <ul> <li>Neutropénie < 3 mois : neutropénie aiguë,</li> <li>Neutropénie > 3 mois avec au moins 3 <abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr> réalisées : neutropénie chronique,</li> </ul> </li> <li><strong>Enquête médicamenteuse</strong> (voir <a href="#refer3">tableau 3</a>)</li> <li>Origine africaine, afro-américaine, antillaise, ou moyen-orientale (neutropénie ethnique, voir <a href="#refer3">tableau 3</a>),</li> <li>Infection virale récente ou en cours,</li> <li>Voyage récent (paludisme, typhoïde, arboviroses),</li> <li>Antécédent de maladie auto-immune ou de signes d'auto-immunité (arthrite, vitiligo, dysthyroïdie, syndrome sec...),</li> <li>Antécédent d'infections à répétition ou de lésions stomatologiques (gingivite, parodontopathie, aphtes),</li> <li>Antécédent d'inflammation du cordon ombilical à la naissance,</li> <li>Antécédents familiaux de neutropénie, d'infections à répétition, de malformation ou de consanguinité,</li> <li>Score évaluant la probabilité d'une cause génétique (<a href="/liens-utiles/score-de-probabilite-dune-origine-genetique-neutropenie" target="_blank" rel="noopener">PDF</a>) : à partir des données de la 1<sup>ère</sup> <abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr>.</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Examen physique</strong></td> <td> <ul> <li>Foyer infectieux, notamment : cutané, <abbr data-tooltip="Oto-rhino-laryngologie">ORL</abbr>, pulmonaire et périnéal (<strong>examen systématique de la région péri-anale en cas de fièvre</strong>), </li> <li>Lésions stomatologiques (gingivite, parodontopathie, aphtes),</li> <li>Hépato-splénomégalie, adénopathie,</li> <li>Malformations, retard mental.</li> </ul> </td> </tr> <tr> <th style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Paraclinique</strong></th> </tr> <tr> <td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>1<sup>ère</sup> intention</strong></td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>1<sup>ère</sup> intention</strong></td> <td style="text-align: left;"> <ul> <li><strong>A</strong><strong>vis spécialisé rapide pour bilan complémentaire, si :</strong> <ul> <li>Fièvre (urgence), et/ ou</li> <li><abbr data-tooltip="Polynucléaires neutrophiles">PNN</abbr> < 500 /mm<sup>3</sup>, et/ou</li> <li>Anomalies associées à l'hémogramme et/ou</li> <li>Association à des symptômes infectieux ou stomatologiques (gingivite, parodontopathie, aphtes) récurrents et/ou sévères, et/ou</li> <li>Pathologie associée ou anomalie de l'examen clinique,</li> </ul> </li> <li>Sinon : <ul> <li>Répéter les <abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr> (au moins 3 en 3 mois, <a href="/ordonnances-types/neutropenie-surveillance-nfs" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) pour déterminer le caractère aigu (<3 mois) ou chronique (>3 mois),</li> <li>Rechercher des arguments pour une origine ethnique (voir <a href="#refer3b">tableau 3</a>),</li> <li><strong>En cas de neutropénie chronique sans argument pour une origine ethnique, un avis spécialisé pourra être sollicité,</strong></li> <li>Information du patient sur la nécessité de consulter en urgence en cas de fièvre.</li> </ul> </li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Bilan complémentaire<br /></strong></td> <td style="text-align: left;"> <ul> <li>Bilan non nécessaire si le diagnostic de neutropénie ethnique peut être retenu (voir <a href="#refer3b">tableau 3</a>), ou en cas de neutropénie transitoire sans signes de sévérité,</li> <li>Biologie (<a href="/ordonnances-types/neutropenie-bilan-biologique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) : <ul> <li>Indispensable : <ul> <li><abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr> avec frottis sanguin,</li> <li>CRP,</li> <li>Electrophorèse des protéines sériques,</li> <li>FAN, Facteur Rhumatoïde, ANCA,</li> <li>Sérologie <abbr data-tooltip="Virus de l'immunodéficience humaine">VIH</abbr>, <abbr data-tooltip="Virus de l'hépatite b">VHB</abbr>, <abbr data-tooltip="Virus de l'hépatite c">VHC</abbr>,</li> </ul> </li> <li>Autres : <ul> <li>Dosage pondéral des immunoglobulines,</li> <li>Phénotypage lymphocytaire (clone B, clone T, leucémie à <abbr data-tooltip="Lymphome à grandes cellules">LGL</abbr>),</li> <li>Anticorps anti-membranaires des polynucléaires à 2 reprises (leur négativité n'exclut pas une origine auto-immune, dosage à répéter),</li> </ul> </li> </ul> </li> <li>Myélogramme, cytogénetique de moëlle et NGS somatique sur avis spécialisé,</li> <li>Enfant : discuter d'une enquête génétique,</li> <li>+/- <abbr data-tooltip="Tomodensitométrie">TDM</abbr> <abbr data-tooltip="Thoracoabdominopelvien">TAP</abbr> (<a href="/ordonnances-types/neutropenie-tdm-tap" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li> </ul> <p>Absence d'orientation : avis d'un centre de référence (<a href="/liens-utiles/neutropenie-annuaire-des-centres-de-reference" target="_blank" rel="noopener">annuaire</a>).</p> </td> </tr> </tbody> </table> <p> </p> <table id="refer3" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Principales étiologies des neutropénies</caption> <tbody> <tr> <th colspan="2">Médicamenteuses</th> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Généralités</strong></td> <td> <ul> <li>Tout médicament est suspect, surtout s'il a été introduit récemment,</li> <li>Tout médicament suspect doit être immédiatement interrompu,</li> <li>L'imputabilité du médicament est établie par les centres de pharmacovigilances (<a href="/liens-utiles/annuaire-des-centres-de-pharmacovigilance" target="_blank" rel="noopener">annuaire</a>),</li> <li>En cas d'agranulocytose médicamenteuse immunoallergique : contre-indication définitive du médicament responsable,</li> <li>Régression de la neutropénie à l'arrêt du médicament incriminé.</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Principaux médicaments associés à des agranulocytoses</strong></td> <td> <ul> <li>Antibiotiques : carbimazole, dapsone, β-lactamines, cotrimoxazole, vancomycine, rifampicine, chloramphénicol,</li> <li>Psychotropes et anti-épileptiques : clozapine, valproate, , carbamazépine, miansérine, diazépam, chlorpromazine, clomipramine, carbamazépine,</li> <li>Biothérapies : rituximab, infliximab, étanercept, tocilizumab,</li> <li>Antiviraux : zidovudine, lamivudine, gancyclovir,</li> <li>Anti-agrégants plaquettaires : clopidogrel, ticlopidine,</li> <li>Chimiothérapies,</li> <li>Antithyroïdiens de synthèse : carbimazole, <abbr data-tooltip="Propylthiouracile">PTU</abbr></li> <li>Antinflammatoires : <abbr data-tooltip="Anti-inflammatoires non stéroïdiens">AINS</abbr>, sulfasalazine,</li> <li>Autres : chimiothérapies, propanolol, déféripone, procaïnamide, diprydone, quinine, sels d'or.</li> </ul> </td> </tr> <tr> <th style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Autres</strong></th> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Infectieuses</strong></td> <td> <ul> <li>Virales : <ul> <li>Neutropénie fréquente et transitoire à la phase aiguë des infections virales aiguës, tout virus peut être responsable (entérovirus, herpès virus, <abbr data-tooltip="Epstein-barr virus">EBV</abbr>, <abbr data-tooltip="Cytomégalovirus">CMV</abbr>, arboviroses...),</li> <li>Neutropénie souvent polyfactorielle dans les infections virales chroniques : <abbr data-tooltip="Virus de l'immunodéficience humaine">VIH</abbr>, <abbr data-tooltip="Virus de l'hépatite b">VHB</abbr>, <abbr data-tooltip="Virus de l'hépatite c">VHC</abbr>,</li> </ul> </li> <li>Bactériennes : typhoïde, brucellose, tuberculose, rickettsioses, <em>H. pylori</em>, <em>Listeria</em>,</li> <li>Parasitaires : paludisme, leishmaniose,</li> <li>Choc septique.</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Hypersplénisme</strong></td> <td> <ul> <li>Thrombopénie fréquemment associée,</li> <li>Splénomégalie,</li> <li>Contexte d'hépatopathie et/ou d'hypertension portable et/ou de rate tumorale.</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td id="refer3b" style="text-align: center;"><strong>Ethnique</strong></td> <td> <ul> <li>Tous les critères suivants doivent être réunis : <ul> <li>Neutropénie chronique, ET</li> <li>Origine africaine, afro-américaine, antillaise, ou moyen-orientale ET</li> <li><abbr data-tooltip="Polynucléaires neutrophiles">PNN</abbr> > 500 /mm<sup>3</sup>, ET</li> <li>Absence d'infection ou d'atteinte stomatologique imputable à la neutropénie (< 3 épisodes d'aphtes par an), ET</li> <li>Absence de pathologie associée qui puisse être considérée également comme constitutionnelle (malformation d’un organe ou dysfonction d’un système)</li> </ul> </li> <li>Si l'ensemble de ces critères sont remplis, le bilan biologique comprendra (<a href="/ordonnances-types/neutropenie-ethnique-bilan-biologique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) : <ul> <li>NFS,</li> <li>EPS et dosage pondéral des immunoglobulines,,</li> <li>Sérologies VIH, VHC,</li> <li>+/- Phénotypage lymphocytaire T, B, NK chez le nourrisson,</li> <li>+/- Anticorps anti-membranaires des polynucléaires,</li> </ul> </li> <li>Les explorations suivantes ne sont pas recommandées (mauvaise performance diagnostique) : <ul> <li>Test de démargination (effort physique, corticoïdes, adrénaline),</li> <li>Recherche d'un phénotype Duphy-null,</li> <li>NFS chez les parents,</li> </ul> </li> <li><strong>Si le diagnostic est retenu aucun traitement et aucun suivi ne sont nécssaires.</strong></li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Insuffisance médullaire</strong></td> <td> <ul> <li>Myélofibrose,</li> <li>Syndrome myélodysplasique,</li> <li>Leucémie aiguë,</li> <li>Envahissement médullaire tumoral (hémopathie ou tumeur solide).</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Maladies auto-immunes</strong></td> <td> <ul> <li>Neutropénie auto-immune primitives (chez l'enfant), ou secondaires à un syndrome lymphoprolifératif ou à une maladie auto-immune,</li> <li>Lupus,</li> <li>Polyarthrite rhumatoïde (possiblement dans le cadre d'un syndrome de Felty : association à une splénomégalie),</li> <li>Gougerot-Sjögren,</li> <li>Maladie de Basedow,</li> <li>Thymome.</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Hémopathies</strong></td> <td> <ul> <li>Déficit immunitaire : Déficit immunitaire commun variable, <abbr data-tooltip="Autoimmune lymphoproliferative syndrome">ALPS</abbr> (syndrome lymphoprolifératif avec autoimmunité),</li> <li>Prolifération lymphoïde B : lymphome, <abbr data-tooltip="Leucémie lymphoïde chronique">LLC</abbr>, maladie de Waldenström,</li> <li>Prolifération lymphoïde T ou <abbr data-tooltip="Natural killer">NK</abbr> : leucémie chronique à grands lymphocytes à grains (à évoquer en cas de <abbr data-tooltip="Lymphome à grandes cellules">LGL</abbr> circulants > 0,5 G/L durant plus de 6 mois).</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Endocrinopathies</strong></td> <td> <ul> <li>Dysthyroïdie,</li> <li>Insuffisance surrénalienne,</li> <li>Panhypopituitarisme.</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Carentielles</strong></td> <td> <ul> <li>Carence en vitamine <abbr data-tooltip="Acide folique">B9</abbr>, B12,</li> <li>Carence en cuivre,</li> <li>Dénutrition sévère.</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Congénitales</strong></td> <td> <ul> <li>Score évaluant la probabilité d'une cause génétique (<a href="/liens-utiles/score-de-probabilite-dune-origine-genetique-neutropenie" target="_blank" rel="noopener">PDF</a>),</li> <li>Neutropénie isolée ou associée à une défaillance d'organe ou à un syndrome malformatif,</li> <li>Nombreux gènes potentiellement responsables,</li> <li>Bilan génétique après avis d'un centre de référence (<a href="/liens-utiles/neutropenie-annuaire-des-centres-de-reference" target="_blank" rel="noopener">annuaire</a>).</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Toxiques de l'environnement</strong></td> <td> <ul> <li>Dérivés du benzène,</li> <li>Certains insecticides.</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Allo-immunes</strong></td> <td> <ul> <li>Surtout chez le nouveau-né par passage transplacentaire d'anticorps maternels,</li> <li>Rares chez l'adulte, survient surtout en post-transfusion ou transplantation.</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Neutropénie chronique idiopathique</strong></td> <td> <ul> <li>Découverte chez l'adolescent ou l'adulte jeune,</li> <li>Diagnostic d'élimination.</li> </ul> </td> </tr> </tbody> </table>
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