Neutropénie (hors chimiothérapie)

• De la naissance à 14 jours de vie : PNN < 2 500/mm³ (< 2,5 G/L). Chez le prématuré PNN < 1 G/L.
• De 14 jours de vie à 1 an : PNN< 1 000/mm³ (< 1 G/L).
• À partir de 1 an :PNN< 1 500/mm³(< 1,5 G/L).

• PNN > 1000 /mm³ : risque non augmenté.
• PNN : 500-1000 /mm³ : risque augmenté.
• PNN < 500 /mm³ : risque important.

• Neutropénie transitoire : neutropénie régressant en moins de 3 mois.
• Neutropénie chronique : neutropénie persistant > 3 mois.
• Neutropénie sévère : neutropénie entraînant un excès d'infections bactériennes, fongiques, ou de la sphère buccale (gingivite, parodontopathie, aphtes).

• Association à d'autres atteintes hématologiques (anémie, thrombopénie, syndrome tumorale) : consultation spécialisée < 24 h.
• Infection sévère : consultation aux urgences avec transport par SAMU si besoin.
• La profondeur de la neutropénie à elle-seule ne représente pas une urgence.

• Examen systématique de la région péri-anale chez le patient neutropénique fébrile.
• Toujours rechercher une cause médicamenteuse.
• Myélogramme systématique si PNN< 500 /mm³ (sauf en cas de survenue de la neutropénie en post-chimiothérapie et dans les délais attendus).

• Fièvre = urgence :
  • température ≥ 38,3 °C une fois, ou
  • température ≥ 38 °C à deux reprises à au moins 1 heure d'intervalle.
• Récupérer les anciennes NFS pour dater la neutropénie :
  • neutropénie < 3 mois : neutropénie aiguë,
  • neutropénie > 3 mois avec au moins 3 NFS réalisées : neutropénie chronique.
• Enquête médicamenteuse (voir tableau 3).
• Origine africaine, afro-américaine, antillaise, ou moyen-orientale (neutropénie ethnique, voir tableau 3).
• Infection virale récente ou en cours.
• Voyage récent (paludisme, typhoïde, arboviroses).
• Antécédent de maladie auto-immune ou de signes d'auto-immunité (arthrite, vitiligo, dysthyroïdie, syndrome sec...).
• Antécédent d'infections à répétition ou de lésions stomatologiques (gingivite, parodontopathie, aphtes).
• Antécédent d'inflammation du cordon ombilical à la naissance.
• Antécédents familiaux de neutropénie, d'infections à répétition, de malformation ou de consanguinité.
• Score évaluant la probabilité d'une cause génétique (PDF) : à partir des données de la 1^re NFS.

• Foyer infectieux, notamment : cutané, ORL, pulmonaire et périnéal (examen systématique de la région péri-anale en cas de fièvre). 
• Lésions stomatologiques (gingivite, parodontopathie, aphtes).
• Hépato-splénomégalie, adénopathie.
• Malformations, retard mental.

• Avis spécialisé rapide pour bilan complémentaire, si :
  • fièvre (urgence), et/ ou
  • PNN< 500 /mm³, et/ou
  • anomalies associées à l'hémogramme et/ou
  • association à des symptômes infectieux ou stomatologiques (gingivite, parodontopathie, aphtes) récurrents et/ou sévères, et/ou
  • pathologie associée ou anomalie de l'examen clinique.
• Sinon :
  • répéter les NFS (au moins 3 en 3 mois, ordonnance) pour déterminer le caractère aigu (<3 mois) ou chronique (>3 mois),
  • rechercher des arguments pour une origine ethnique (voir tableau 3),
  • en cas de neutropénie chronique sans argument pour une origine ethnique, un avis spécialisé pourra être sollicité,
  • information du patient sur la nécessité de consulter en urgence en cas de fièvre.

• Bilan non nécessaire si le diagnostic de neutropénie ethnique peut être retenu (voir tableau 3), ou en cas de neutropénie transitoire sans signes de sévérité.
• Biologie (ordonnance) :
  • indispensable :
    • NFS avec frottis sanguin,
    • CRP,
    • électrophorèse des protéines sériques,
    • FAN, Facteur Rhumatoïde, ANCA,
    • sérologie VIH, VHB, VHC,
  • Autres : 
    • dosage pondéral des immunoglobulines,
    • phénotypage lymphocytaire (clone B, clone T, leucémie à LGL),
    • anticorps anti-membranaires des polynucléaires à 2 reprises (leur négativité n'exclut pas une origine auto-immune, dosage à répéter).
• Myélogramme, cytogénetique de moëlle et NGS somatique sur avis spécialisé.
• Enfant : discuter d'une enquête génétique.
• +/- TDMTAP (ordonnance).

Absence d'orientation : avis d'un centre de référence (annuaire).

• Tout médicament est suspect, surtout s'il a été introduit récemment.
• Tout médicament suspect doit être immédiatement interrompu.
• L'imputabilité du médicament est établie par les centres de pharmacovigilances (annuaire).
• En cas d'agranulocytose médicamenteuse immunoallergique : contre-indication définitive du médicament responsable.
• Régression de la neutropénie à l'arrêt du médicament incriminé.

• Antibiotiques : carbimazole, dapsone, β-lactamines, cotrimoxazole. vancomycine, rifampicine, chloramphénicol.
• Psychotropes et anti-épileptiques : clozapine, valproate, , carbamazépine, miansérine, diazépam, chlorpromazine, clomipramine, carbamazépine.
• Biothérapies : rituximab, infliximab, étanercept, tocilizumab.
• Antiviraux : zidovudine, lamivudine, gancyclovir.
• Anti-agrégants plaquettaires : clopidogrel, ticlopidine.
• Chimiothérapies.
• Antithyroïdiens de synthèse : carbimazole, PTU.
• Antinflammatoires : AINS, sulfasalazine.
• Autres : chimiothérapies, propanolol,  déféripone, procaïnamide, diprydone, quinine, sels d'or.

• Virales :
  • neutropénie fréquente et transitoire à la phase aiguë des infections virales aiguës, tout virus peut être responsable (entérovirus, herpès virus, EBV, CMV, arboviroses...),
  • neutropénie souvent polyfactorielle dans les infections virales chroniques : VIH, VHB, VHC.
• Bactériennes : typhoïde, brucellose, tuberculose, rickettsioses, H. pylori, Listeria.
• Parasitaires : paludisme, leishmaniose.
• Choc septique.

• Thrombopénie fréquemment associée.
• Splénomégalie.
• Contexte d'hépatopathie et/ou d'hypertension portable et/ou de rate tumorale.

• Tous les critères suivants doivent être réunis :
  • neutropénie chronique, ET
  • origine africaine, afro-américaine, antillaise, ou moyen-orientale ET
  • PNN> 500 /mm³, ET
  • absence d'infection ou d'atteinte stomatologique imputable à la neutropénie (< 3 épisodes d'aphtes par an), ET
  • absence de pathologie associée qui puisse être considérée également comme constitutionnelle (malformation d’un organe ou dysfonction d’un système).
• Si l'ensemble de ces critères sont remplis, le bilan biologique comprendra (ordonnance) :
  • NFS,
  • EPS et dosage pondéral des immunoglobulines,,
  • sérologies VIH, VHC,
  • +/- phénotypage lymphocytaire T, B, NK chez le nourrisson,
  • +/- anticorps anti-membranaires des polynucléaires.
• Les explorations suivantes ne sont pas recommandées (mauvaise performance diagnostique) :
  • test de démargination (effort physique, corticoïdes, adrénaline),
  • recherche d'un phénotype Duphy-null,
  • NFS chez les parents.
• Si le diagnostic est retenu aucun traitement et aucun suivi ne sont nécessaires.

• Myélofibrose.
• Syndrome myélodysplasique.
• Leucémie aiguë.
• Envahissement médullaire tumoral (hémopathie ou tumeur solide).

• Neutropénie auto-immune primitives (chez l'enfant), ou secondaires à un syndrome lymphoprolifératif ou à une maladie auto-immune.
• Lupus.
• Polyarthrite rhumatoïde (possiblement dans le cadre d'un syndrome de Felty : association à une splénomégalie).
• Gougerot-Sjögren.
• Maladie de Basedow.
• Thymome.

• Déficit immunitaire : Déficit immunitaire commun variable, ALPS (syndrome lymphoprolifératif avec autoimmunité).
• Prolifération lymphoïde B : lymphome, LLC, maladie de Waldenström.
• Prolifération lymphoïde T ou NK : leucémie chronique à grands lymphocytes à grains (à évoquer en cas de LGL circulants > 0,5 G/L durant plus de 6 mois).

• Dysthyroïdie.
• Insuffisance surrénalienne.
• Panhypopituitarisme.

• Carence en vitamine B9, B12.
• Carence en cuivre.
• Dénutrition sévère.

• Score évaluant la probabilité d'une cause génétique (PDF).
• Neutropénie isolée ou associée à une défaillance d'organe ou à un syndrome malformatif.
• Nombreux gènes potentiellement responsables.
• Bilan génétique après avis d'un centre de référence (annuaire).

• Dérivés du benzène.
• Certains insecticides.

• Surtout chez le nouveau-né par passage transplacentaire d'anticorps maternels.
• Rares chez l'adulte, survient surtout en post-transfusion ou transplantation.

• Découverte chez l'adolescent ou l'adulte jeune.
• Diagnostic d'élimination.