Morsure ou griffure d'animal

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Tableau 1 - Généralités et évaluation
Généralités
  • Morsure au visage ou aux extrémités : discuter une exploration chirurgicale.
  • Ne pas suturer une plaie infectée ou profonde sans avis chirurgical.
  • En cas de morsure de membre, surélever le membre pour limiter l'œdème.
  • En cas de morsure humaine une prophylaxie du VIH et du VHB peut se discuter (voir fiche). Un dépistage du VIH, du VHB et du VHC sera effectué. 
Vérification du statut vaccinal anti-tétanique
Voir fiche
Évaluation du risque de rage
  • Absence de rage parmi les animaux terrestres (chiens, renards...) en France.
  • Morsure à risque de rage :
    • chauve-souris,
    • animal importé,
    • morsure au cours d'un voyage en zone d'endémie.
  • En cas de risque ou de doute, s'adresser aux centres antirabiques (annuaire).
  • Dans tous les cas, l'animal responsable de la morsure (même autochtone), devra être placé sous contrôle vétérinaire.

 

Tableau 2 - Prise en charge
Nettoyage de la plaie
  • Éducation (version imprimable).
  • Lavage soigneux de la plaie à l'eau du robinet ou au serum physiologique.
  • En cas de risque de rage, nettoyer également au savon (neutralise le virus).
  • Voir la fiche Plaies.
Antibiothérapie
A - Plaie avec ou sans signes d'infection locale ou générale (durée 5 jours) 
 1re intentionAmoxicilline/acide clavulanique 1 gx3/j (ordonnance)
2e intentionSi allergie au traitement de 1re intention : doxycycline 100 mg toutes les 12h (ordonnance, à éviter avant 12 ans)
3e intentionSi allergie aux traitements de 1re et 2e intentions :
  • pristinamycine 1 g, 3 fois par jour (ordonnance),
  • clindamycine 600 mg, 3 fois par jour (ordonnance),
  • cotrimoxazole 800mg/160mg, 2 fois par jour (ordonnance).
B - Situations à risque ou compliquées 
Erythème/induration périlésionnel > 5 cm ou lymphangite ou signes générauxMême traitement qu'en A mais durée de 7 jours
Infection compliquées ou évolution défavorable à J5 ou J7
  • Même traitement qu'en A.
  • Poursuivre l'antibiothérapie jusqu'à J10 puis arrêt ou poursuite jusqu'à J14 selon l'évolution à J10.
Plaie fortement souillée ou terrain ischémique local
  • 1re intention : amoxicilline/acide clavulanique, même posologie et durée qu'en A.
  • 2e intention (si allergie), même posologie et durée qu'en A :
    • pristinamycine, ou
    • clindamycine, ou
    • cotrimoxazole.
Signes de gravité locaux (crépitation, nécrose)Avis médico-chirurgical urgent

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Prescription d'IPP en cas de traitement par AINS
Indications
  • Co-prescription d’IPP et d’AINS en prévention de l'UGD uniquement si :
    • personnes ≥ 65 ans, ou
    • antécédent d’ulcère gastrique ou duodénal (dans ce cas une infection à H. pylori doit être recherchée et traitée, voir fiche), ou
    • association de l'AINS à (pour rappel : ces associations doivent de principe être évitées) :
      • un antiagrégant plaquettaire (notamment l’aspirine à faible dose et le clopidogrel), ou
      • un corticoïde, ou
      • un anticoagulant.
  • Les IPP doivent être interrompus en même temps que le traitement par AINS.
  • IPP inutiles pour prévenir les complications digestives des antiagrégants plaquettaires/anticoagulants (sans AINS) chez les patients ayant un faible risque de complication (pas d’antécédents d’UGD ou d’hémorragie digestive haute notamment).
Ordonnances
(dose préventive)

Surveillance des plaquettes sous héparine
Indications
  • Surveillance plaquettaire systématique des plaquettes en cas de situation à risque intermédiaire ou élevé de thrombopénie induite par l'héparine (TIH) :
    • risque intermédiaire :
      • patient présentant un cancer.
      • traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative et contexte chirurgical (dont césarienne) ou traumatique (immobilisation...).
      • traitement par HNF à dose prophylactique.
      • antécédents d’exposition à une HNF ou aux HBPM dans les 6 derniers mois (en cas de réintroduction après une exposition récente, la chute des plaquettes peut être très rapide).
    • risque élevé :
      • traitement par HNF et contexte de chirurgie (dont césarienne).
      • traitement par HNF à dose curative.
      • circulation extracorporelle.
  • Un traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative ne nécessite pas de surveillance systématique des plaquettes en contexte médical (sauf cancer) ou obstétrical (sauf chirurgie, dont césarienne) ou en cas de traumatisme mineur.
Modalités
  • Le rythme de surveillance des plaquettes n'est pas consensuel. La proposition retenue ici est celle des recommandations de l'ANSM (2011).
  • Situations nécessitant une surveillance plaquettaire systématique (voir ci-avant) : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • puis 2 fois par semaine pendant 1 mois,
    • puis 1 fois par semaine jusqu'à l'arrêt du traitement (la nécessité de poursuivre la surveillance au-delà de 4-6 semaines n'est pas consensuelle),
    • et à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde.
  • Situation ne nécessitant pas de surveillance plaquettaire systématique : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse ou nécrose au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde lors de l'injection.
Interprétation

Risque de TIH évalué par le score des 4T (calculateur) :

  • 0 à 3 : risque faible
  • 4 ou 5 : risque modéré
  • 6 à 8 : risque élevé

Toute suspicion de TIH ou score 4T ≥ 4 doit conduire à un arrêt immédiat du traitement par HBPM et à solliciter un avis spécialisé en urgence pour introduire un relais par anticoagulant non héparinique et poursuivre les explorations par un dosage des anticorps anti-PF4.

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