Méralgie paresthésique

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Méralgie paresthésique
GénéralitésNeuropathie canalaire du nerf cutané latéral de la cuisse (anciennement nerf fémoro-cutané, qui est un nerf purement sensitif issu de la racine nerveuse L2) par compression à son passage sous le ligament inguinal, en dedans de l’épine iliaque antéro-supérieure (EIAS).
Diagnostic
  • Facteurs favorisants :
    • obésité et prise de poids récente (dont grossesse),
    • ceinture trop serrée,
    • port de pantalons taille basse,
    • port répété de charge sur la hanche,
    • activité sportive,
    • iatrogène : voie d’abord chirurgicale, prise de greffon iliaque, compression per-opératoire en procubitus.
  • Douleur :
    • paresthésies +/- douloureuses de la face latérale de la cuisse, avec topographie en « raquette » (dimension et topographie variables selon les variations anatomiques),
    • initialement intermittente et posturale puis devenant permanente avec  hypoesthésie.
  • Examen physique : zone gâchette déclenchant les paresthésies à la palpation en dedans de l’EIAS.
  • Examens paracliniques (en cas de doute, le diagnostic étant avant tout clinique) :
    • échographie (ordonnance) : épaississement hypoéchogène du nerf en aval ou en amont de la zone de compression dans les formes chroniques,
    • test anesthésique diagnostique possible (voir ci-après) par injection écho-guidée au contact du nerf cutané latéral de cuisse, en regard de l’EIAS,
    • IRM à envisager si test anesthésique négatif : recherche d'un diagnostic différentiel ou d'une zone de compression inhabituelle,
    • EMG difficile à réaliser et en général non nécessaire au diagnostic.
Diagnostics différentiels
  • Autres neuropathies canalaires à proximité de la zone innervée par le nerf cutané latéral de cuisse :
    • zone plus interne :
      • nerf génito-crural, nerf ilio-inguinal, branche inguinale du nerf ilio-hypogastrique, branche latérale du nerf ilio-hypogastrique,
      • étiologie : post-chirurgical (hernie inguinale, urologie), post-ponction vasculaire,
    • zone plus postérieure : nerfs cluniaux supérieurs.
  • Tumeur du nerf cutané latéral de cuisse…
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rhumato
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Prescription d'IPP en cas de traitement par AINS
Indications
  • Co-prescription d’IPP et d’AINS en prévention de l'UGD uniquement si :
    • personnes ≥ 65 ans, ou
    • antécédent d’ulcère gastrique ou duodénal (dans ce cas une infection à H. pylori doit être recherchée et traitée, voir fiche), ou
    • association de l'AINS à (pour rappel : ces associations doivent de principe être évitées) :
      • un antiagrégant plaquettaire (notamment l’aspirine à faible dose et le clopidogrel), ou
      • un corticoïde, ou
      • un anticoagulant.
  • Les IPP doivent être interrompus en même temps que le traitement par AINS.
  • IPP inutiles pour prévenir les complications digestives des antiagrégants plaquettaires/anticoagulants (sans AINS) chez les patients ayant un faible risque de complication (pas d’antécédents d’UGD ou d’hémorragie digestive haute notamment).
Ordonnances
(dose préventive)

Surveillance des plaquettes sous héparine
Indications
  • Surveillance plaquettaire systématique des plaquettes en cas de situation à risque intermédiaire ou élevé de thrombopénie induite par l'héparine (TIH) :
    • risque intermédiaire :
      • patient présentant un cancer.
      • traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative et contexte chirurgical (dont césarienne) ou traumatique (immobilisation...).
      • traitement par HNF à dose prophylactique.
      • antécédents d’exposition à une HNF ou aux HBPM dans les 6 derniers mois (en cas de réintroduction après une exposition récente, la chute des plaquettes peut être très rapide).
    • risque élevé :
      • traitement par HNF et contexte de chirurgie (dont césarienne).
      • traitement par HNF à dose curative.
      • circulation extracorporelle.
  • Un traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative ne nécessite pas de surveillance systématique des plaquettes en contexte médical (sauf cancer) ou obstétrical (sauf chirurgie, dont césarienne) ou en cas de traumatisme mineur.
Modalités
  • Le rythme de surveillance des plaquettes n'est pas consensuel. La proposition retenue ici est celle des recommandations de l'ANSM (2011).
  • Situations nécessitant une surveillance plaquettaire systématique (voir ci-avant) : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • puis 2 fois par semaine pendant 1 mois,
    • puis 1 fois par semaine jusqu'à l'arrêt du traitement (la nécessité de poursuivre la surveillance au-delà de 4-6 semaines n'est pas consensuelle),
    • et à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde.
  • Situation ne nécessitant pas de surveillance plaquettaire systématique : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse ou nécrose au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde lors de l'injection.
Interprétation

Risque de TIH évalué par le score des 4T (calculateur) :

  • 0 à 3 : risque faible
  • 4 ou 5 : risque modéré
  • 6 à 8 : risque élevé

Toute suspicion de TIH ou score 4T ≥ 4 doit conduire à un arrêt immédiat du traitement par HBPM et à solliciter un avis spécialisé en urgence pour introduire un relais par anticoagulant non héparinique et poursuivre les explorations par un dosage des anticorps anti-PF4.

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