Douleur mammaire

Tableau 1 - Principales étiologies
Principales étiologies
Douleur mammaire
  • Grossesse (voir fiche) ou allaitement (voir fiche).
  • Douleur rythmée par les cycles menstruels :
    • syndrome prémenstruel (voir fiche),
    • douleur mammaire cyclique (voir tableau 2).
  • Douleur non rythmée par les cycles menstruels :
    • cancer : la douleur mammaire est un signe révélateur de cancer du sein mais n'en représente que très rarement le seul signe,
    • tumeurs bénignes,
    • iatrogènie (dont contraception hormonale et traitement hormonal de la ménopause),
    • infection,
    • douleur ligamentaire,
    • traumatisme.
Douleur extra-mammaire
Douleur pariétale
  • Caractéristiques de la douleur évocatrices d'une origine pariétale :
    • unilatérale,
    • augmentant à la mobilisation,
    • très externe ou très intense,
    • reproduite à la pression de la paroi thoracique.
  • Principales étiologies : 
    • syndrome de Tietze (chondrite sterno-costale),
    • myalgie pectorale,
    • syndrome de Mondor (thrombophlébite aiguë thoracique superficielle),
    • névralgie intercostale (sensation de décharges électriques).
Douleur projetée
  • Névralgie cervico-brachiale.
  • Douleur abdominale ou intrathoracique.
  • Anxiété : rarement responsable de la douleur mais peut l'aggraver.

 

Tableau 2 - Douleur mammaire cyclique
Douleur mammaire cyclique = mastodynie
Clinique
  • Symptomatologie revenant à chaque cycle durant au moins 6 mois.
  • Douleur :
    • débutant en milieu de cycle et soulagée durant les règles,
    • bilatérale +/- irradiation axillaire,
    • touchant souvent le quadrant supéro-externe.
  • Sensation de tension mammaire +/- augmentation du volume mammaire.
Paracliniqe
  • Pas d'exploration (hors β-HCG en cas de doute) si :
    • symptomatologie typique,
    • absence de facteur de risque de cancer,
    • examen clinique normal.
  • Sinon :
    • < 30-40 ans : échographie +/- mammographie (ordonnance),
    • > 30-40 ans : mammographie +/- échographie (ordonnance).
  • Pas de bilan hormonal en l'absence d'autres signes de pathologie endocrinienne (hirsutisme, galactorrhée, troubles du cycle...).
Prise en charge
  • Éducation (version imprimable).
  • Port d'un soutien-gorge bien ajusté et offrant un bon soutien (type brassière).
  • Réassurance.
  • AINS topiques (ordonnance).
  • Progestérone topique (utilisation répandue en France, sans preuve d'efficacité) (ordonnance).
  • Autres (hors AMM, sur avis spécialisé) :
    • danazol,
    • tamoxifène,
    • goséréline,
    • bromocriptine.

 

Tableau 3 - Douleur mammaire et contraception
Douleur mammaire et contraception œstro-progestative (COP)
  • La douleur mammaire est fréquente et peut régresser après quelques cycles.
  • En cas de douleurs persistantes, un changement de COP peut être proposé pour :
    • une COP avec un dosage d’oestrogène moindre: minidosée type LEELOO ou OPTILOVA (voir fiche),
    • une contraception progestative seule,
    • une contraception non hormonale.

 

Tableau 4 - Douleur mammaire post-ménopausique
Douleur mammaire post-ménopausique
  • Symptomatologie similaire à une mastodynie (voir tableau 2) mais sans caractère cyclique.
  • Sous THM (voir fiche) :
    • réevaluer l'indication de la THM,
    • diminution de la dose d'œstrogènes en cas de THM indispensable.
  • Hors THM : rechercher une sécrétion endogène d'œstrogènes (ovarienne ou surrénale) :
    • bilan hormonal (ordonnance) : estradiol, FSH, LH, testostérone, SHBG, delta-4-androstènedione, SDHA.
    • imagerie (ordonnance) : ovarienne et surrénale.

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Prescription d'IPP en cas de traitement par AINS
Indications
  • Co-prescription d’IPP et d’AINS en prévention de l'UGD uniquement si :
    • personnes ≥ 65 ans, ou
    • antécédent d’ulcère gastrique ou duodénal (dans ce cas une infection à H. pylori doit être recherchée et traitée, voir fiche), ou
    • association de l'AINS à (pour rappel : ces associations doivent de principe être évitées) :
      • un antiagrégant plaquettaire (notamment l’aspirine à faible dose et le clopidogrel), ou
      • un corticoïde, ou
      • un anticoagulant.
  • Les IPP doivent être interrompus en même temps que le traitement par AINS.
  • IPP inutiles pour prévenir les complications digestives des antiagrégants plaquettaires/anticoagulants (sans AINS) chez les patients ayant un faible risque de complication (pas d’antécédents d’UGD ou d’hémorragie digestive haute notamment).
Ordonnances
(dose préventive)

Surveillance des plaquettes sous héparine
Indications
  • Surveillance plaquettaire systématique des plaquettes en cas de situation à risque intermédiaire ou élevé de thrombopénie induite par l'héparine (TIH) :
    • risque intermédiaire :
      • patient présentant un cancer.
      • traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative et contexte chirurgical (dont césarienne) ou traumatique (immobilisation...).
      • traitement par HNF à dose prophylactique.
      • antécédents d’exposition à une HNF ou aux HBPM dans les 6 derniers mois (en cas de réintroduction après une exposition récente, la chute des plaquettes peut être très rapide).
    • risque élevé :
      • traitement par HNF et contexte de chirurgie (dont césarienne).
      • traitement par HNF à dose curative.
      • circulation extracorporelle.
  • Un traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative ne nécessite pas de surveillance systématique des plaquettes en contexte médical (sauf cancer) ou obstétrical (sauf chirurgie, dont césarienne) ou en cas de traumatisme mineur.
Modalités
  • Le rythme de surveillance des plaquettes n'est pas consensuel. La proposition retenue ici est celle des recommandations de l'ANSM (2011).
  • Situations nécessitant une surveillance plaquettaire systématique (voir ci-avant) : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • puis 2 fois par semaine pendant 1 mois,
    • puis 1 fois par semaine jusqu'à l'arrêt du traitement (la nécessité de poursuivre la surveillance au-delà de 4-6 semaines n'est pas consensuelle),
    • et à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde.
  • Situation ne nécessitant pas de surveillance plaquettaire systématique : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse ou nécrose au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde lors de l'injection.
Interprétation

Risque de TIH évalué par le score des 4T (calculateur) :

  • 0 à 3 : risque faible
  • 4 ou 5 : risque modéré
  • 6 à 8 : risque élevé

Toute suspicion de TIH ou score 4T ≥ 4 doit conduire à un arrêt immédiat du traitement par HBPM et à solliciter un avis spécialisé en urgence pour introduire un relais par anticoagulant non héparinique et poursuivre les explorations par un dosage des anticorps anti-PF4.