Douleur mammaire

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Janvier

2025

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Sommaire

Principales étiologies
Douleur mammaire cyclique
Douleur mammaire et contraception
Douleur mammaire post-ménopausique
Sources et recommandations

Tableau 1 - Principales étiologies
Principales étiologies
Douleur mammaire
Grossesse (voir fiche) ou allaitement (voir fiche). Douleur rythmée par les cycles menstruels : syndrome prémenstruel (voir fiche), douleur mammaire cyclique (voir tableau 2). Douleur non rythmée par les cycles menstruels : cancer : la douleur mammaire est un signe révélateur de cancer du sein mais n'en représente que très rarement le seul signe, tumeurs bénignes, iatrogènie (dont contraception hormonale et traitement hormonal de la ménopause), infection, douleur ligamentaire, traumatisme.
Douleur extra-mammaire
Douleur pariétale	Caractéristiques de la douleur évocatrices d'une origine pariétale : unilatérale, augmentant à la mobilisation, très externe ou très intense, reproduite à la pression de la paroi thoracique. Principales étiologies : syndrome de Tietze (chondrite sterno-costale), myalgie pectorale, syndrome de Mondor (thrombophlébite aiguë thoracique superficielle), névralgie intercostale (sensation de décharges électriques).
Douleur projetée	Névralgie cervico-brachiale. Douleur abdominale ou intrathoracique. Anxiété : rarement responsable de la douleur mais peut l'aggraver.

Tableau 2 - Douleur mammaire cyclique
Douleur mammaire cyclique = mastodynie
Clinique	Symptomatologie revenant à chaque cycle durant au moins 6 mois. Douleur : débutant en milieu de cycle et soulagée durant les règles, bilatérale +/- irradiation axillaire, touchant souvent le quadrant supéro-externe. Sensation de tension mammaire +/- augmentation du volume mammaire.
Paracliniqe	Pas d'exploration (hors β-HCG en cas de doute) si : symptomatologie typique, absence de facteur de risque de cancer, examen clinique normal. Sinon : < 30-40 ans : échographie +/- mammographie (ordonnance), > 30-40 ans : mammographie +/- échographie (ordonnance). Pas de bilan hormonal en l'absence d'autres signes de pathologie endocrinienne (hirsutisme, galactorrhée, troubles du cycle...).
Prise en charge	Éducation (version imprimable). Port d'un soutien-gorge bien ajusté et offrant un bon soutien (type brassière). Réassurance. AINS topiques (ordonnance). Progestérone topique (utilisation répandue en France, sans preuve d'efficacité) (ordonnance). Autres (hors AMM, sur avis spécialisé) : danazol, tamoxifène, goséréline, bromocriptine.

Tableau 3 - Douleur mammaire et contraception
Douleur mammaire et contraception œstro-progestative (COP)
La douleur mammaire est fréquente et peut régresser après quelques cycles. En cas de douleurs persistantes, un changement de COP peut être proposé pour : une COP avec un dosage d’oestrogène moindre: minidosée type LEELOO ou OPTILOVA (voir fiche), une contraception progestative seule, une contraception non hormonale.

Tableau 4 - Douleur mammaire post-ménopausique
Douleur mammaire post-ménopausique
Symptomatologie similaire à une mastodynie (voir tableau 2) mais sans caractère cyclique. Sous THM (voir fiche) : réevaluer l'indication de la THM, diminution de la dose d'œstrogènes en cas de THM indispensable. Hors THM : rechercher une sécrétion endogène d'œstrogènes (ovarienne ou surrénale) : bilan hormonal (ordonnance) : estradiol, FSH, LH, testostérone, SHBG, delta-4-androstènedione, SDHA. imagerie (ordonnance) : ovarienne et surrénale.

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Dr. Guillaume Rollin - DES Médecine interne

Dr. Louis Malachane - DES Médecine générale

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Prescription d'IPP en cas de traitement par AINS
Indications	Co-prescription d’IPP et d’AINS en prévention de l'UGD uniquement si : personnes ≥ 65 ans, ou antécédent d’ulcère gastrique ou duodénal (dans ce cas une infection à H. pylori doit être recherchée et traitée, voir fiche), ou association de l'AINS à (pour rappel : ces associations doivent de principe être évitées) : un antiagrégant plaquettaire (notamment l’aspirine à faible dose et le clopidogrel), ou un corticoïde, ou un anticoagulant. Les IPP doivent être interrompus en même temps que le traitement par AINS. IPP inutiles pour prévenir les complications digestives des antiagrégants plaquettaires/anticoagulants (sans AINS) chez les patients ayant un faible risque de complication (pas d’antécédents d’UGD ou d’hémorragie digestive haute notamment).
Ordonnances (dose préventive)	Lansoprazole 15 mg Ésoméprazole 20 mg Oméprazole 20 mg Pantoprazole 20 mg Rabéprazole 10 mg

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Indications

Co-prescription d’IPP et d’AINS en prévention de l'UGD uniquement si :
- personnes ≥ 65 ans, ou
- antécédent d’ulcère gastrique ou duodénal (dans ce cas une infection à H. pylori doit être recherchée et traitée, voir fiche), ou
- association de l'AINS à (pour rappel : ces associations doivent de principe être évitées) :
  - un antiagrégant plaquettaire (notamment l’aspirine à faible dose et le clopidogrel), ou
  - un corticoïde, ou
  - un anticoagulant.
Les IPP doivent être interrompus en même temps que le traitement par AINS.
IPP inutiles pour prévenir les complications digestives des antiagrégants plaquettaires/anticoagulants (sans AINS) chez les patients ayant un faible risque de complication (pas d’antécédents d’UGD ou d’hémorragie digestive haute notamment).

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(dose préventive)

Surveillance des plaquettes sous héparine
Indications	Surveillance plaquettaire systématique des plaquettes en cas de situation à risque intermédiaire ou élevé de thrombopénie induite par l'héparine (TIH) : risque intermédiaire : patient présentant un cancer. traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative et contexte chirurgical (dont césarienne) ou traumatique (immobilisation...). traitement par HNF à dose prophylactique. antécédents d’exposition à une HNF ou aux HBPM dans les 6 derniers mois (en cas de réintroduction après une exposition récente, la chute des plaquettes peut être très rapide). risque élevé : traitement par HNF et contexte de chirurgie (dont césarienne). traitement par HNF à dose curative. circulation extracorporelle. Un traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative ne nécessite pas de surveillance systématique des plaquettes en contexte médical (sauf cancer) ou obstétrical (sauf chirurgie, dont césarienne) ou en cas de traumatisme mineur.
Modalités	Le rythme de surveillance des plaquettes n'est pas consensuel. La proposition retenue ici est celle des recommandations de l'ANSM (2011). Situations nécessitant une surveillance plaquettaire systématique (voir ci-avant) : dosage plaquettaire : avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction, puis 2 fois par semaine pendant 1 mois, puis 1 fois par semaine jusqu'à l'arrêt du traitement (la nécessité de poursuivre la surveillance au-delà de 4-6 semaines n'est pas consensuelle), et à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH : aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels, lésion cutanée douloureuse au point d’injection sous-cutanée, manifestation systémique anaphylactoïde. Situation ne nécessitant pas de surveillance plaquettaire systématique : dosage plaquettaire : avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction, à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH : aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels, lésion cutanée douloureuse ou nécrose au point d’injection sous-cutanée, manifestation systémique anaphylactoïde lors de l'injection.
Interprétation	Risque de TIH évalué par le score des 4T (calculateur) : 0 à 3 : risque faible 4 ou 5 : risque modéré 6 à 8 : risque élevé Toute suspicion de TIH ou score 4T ≥ 4 doit conduire à un arrêt immédiat du traitement par HBPM et à solliciter un avis spécialisé en urgence pour introduire un relais par anticoagulant non héparinique et poursuivre les explorations par un dosage des anticorps anti-PF4.

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Indications

Surveillance plaquettaire systématique des plaquettes en cas de situation à risque intermédiaire ou élevé de thrombopénie induite par l'héparine (TIH) :
- risque intermédiaire :
  - patient présentant un cancer.
  - traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative et contexte chirurgical (dont césarienne) ou traumatique (immobilisation...).
  - traitement par HNF à dose prophylactique.
  - antécédents d’exposition à une HNF ou aux HBPM dans les 6 derniers mois (en cas de réintroduction après une exposition récente, la chute des plaquettes peut être très rapide).
- risque élevé :
  - traitement par HNF et contexte de chirurgie (dont césarienne).
  - traitement par HNF à dose curative.
  - circulation extracorporelle.
Un traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative ne nécessite pas de surveillance systématique des plaquettes en contexte médical (sauf cancer) ou obstétrical (sauf chirurgie, dont césarienne) ou en cas de traumatisme mineur.

Modalités

Le rythme de surveillance des plaquettes n'est pas consensuel. La proposition retenue ici est celle des recommandations de l'ANSM (2011).
Situations nécessitant une surveillance plaquettaire systématique (voir ci-avant) : dosage plaquettaire :
- avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
- puis 2 fois par semaine pendant 1 mois,
- puis 1 fois par semaine jusqu'à l'arrêt du traitement (la nécessité de poursuivre la surveillance au-delà de 4-6 semaines n'est pas consensuelle),
- et à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
  - aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
  - lésion cutanée douloureuse au point d’injection sous-cutanée,
  - manifestation systémique anaphylactoïde.
Situation ne nécessitant pas de surveillance plaquettaire systématique : dosage plaquettaire :
- avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
- à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
  - aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
  - lésion cutanée douloureuse ou nécrose au point d’injection sous-cutanée,
  - manifestation systémique anaphylactoïde lors de l'injection.

Interprétation

Risque de TIH évalué par le score des 4T (calculateur) :

0 à 3 : risque faible
4 ou 5 : risque modéré
6 à 8 : risque élevé

Toute suspicion de TIH ou score 4T ≥ 4 doit conduire à un arrêt immédiat du traitement par HBPM et à solliciter un avis spécialisé en urgence pour introduire un relais par anticoagulant non héparinique et poursuivre les explorations par un dosage des anticorps anti-PF4.

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