Mastite et abcès mammaire (hors allaitement)

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Tableau 1 - Diagnostic étiologique
Démarche diagnostique
Message clé
Toujours réévaluer une mastite d'allure infectieuse après le traitement. En l'absence d'amélioration, un cancer inflammatoire devra être activement recherché (imagerie + biopsie).
Étape 1
Clinique
  • Interrogatoire : modalités de découverte de la lésion, symptômes associés (douleurs, fièvre, AEG…).
  • Examen sénologique : bilatéral et comparatif :
    • inspection : aspect peau d'orange, signes inflammatoires/ infectieux, écoulement,
    • palpation : nodule, masse, abcès,
    • palpation des aires ganglionnaires : axillaires, sus-claviculaires,
    • rechercher une porte d'entrée cutanée,
    • signes généraux : fièvre, asthénie.
Paraclinique
(ordonnance)
  • Échographie mammaire en 1re intention.
  • Mammographie si patiente ≥ 30 ans : peut-être différée si le sein est trop douloureux.
Étape 2
Imagerie anormale
  • Biopsie mammaire en cas de lésion suspecte.
  • Ponction ou chirurgie si abcès, incluant des prélèvements bactériologiques (voir tableau 2).
Imagerie normale
  • Traitement antibiotique d'épreuve (voir tableau 2) et recontrôle à la fin du traitement.
  • Échec du traitement antibiotique (éliminer un cancer) : 
    • nouvelle imagerie (échographie + mammographie + IRM), puis
    • biopsie mammaire,
    • ces examens doivent être réalisés dans le mois suivant le début de la prise en charge.
Principales étiologies
TumoralesCancer inflammatoire du sein (l'absence de masse palpée n'exclut pas le diagnostic)
Infectieuses
  • Abcès.
  • Surinfection d'une ectasie galactophorique.
  • Post-opératoire.
  • Fistule lactifère.
  • Tuberculose (rarement).
  • Fungique.
Inflammatoires
  • Inflammation d'une maladie fibrokystique.
  • Inflammation aseptique d'un kyste mammaire.
  • Mastite granulomateuse.
  • Mastite à plasmocytes.
  • Mastite diabétique.
  • Mastite post-radiothérapie.
  • Sclérodermie.
  • Sarcoïdose.
  • Post-traumatique.
  • Corps-étranger.

 

Tableau 2 - Prise en charge
Mastites infectieuses
Antibiothérapie
  • À débuter après la réalisation des prélèvements en cas d'abcès.
  • Germes les plus souvent identifiés :
    • S. aureus, puis
    • anaérobies.
  • Durée non codifiée (classiquement 7-10 jours dans les abcès).
  • Choix de l'antibiotique non clairement établie :
    • en l'absence de prélèvement ou dans l'attente des résultats. Exemples de schémas proposés par le CNGOF 2015 (pour les abcès)  :
      • amoxicilline + acide clavulanique 1 g × 3 fois / jour (ordonnance), ou
      • clindamycine + métronidazole 500 mg 3 fois / jour  :
        • poids < 100 kg : Clindamycine 600 mg x 3/j (ordonnance),
        • poids > 100 kg : Clindamycine 600 mg x 4/j (ordonnance),
    • adaptation secondaire aux résultats de l'antibiogramme.
Drainage/Chirurgie

Abcès (adressage aux urgences gynécologiques) :

  • < 5 cm : aspiration/drainage à l'aiguille sous contrôle échographique,
  • ≥ 5 cm : chirurgie ou aspiration/drainage à l'aiguille sous contrôle échographique.
Suivi
  • Contrôle clinique +/- échographique systématique à J2 et J7.
  • En l'absence de documentation bactérienne et/ou d'amélioration des symptômes, éliminer un cancer du sein (voir tableau 1).
Mastite tuberculeuse ou fungiqueAvis spécialisé
Fistule lactifèreExérèse chirurgicale de l'orifice fistuleux
Mastites non infectieuses
Avis spécialisé
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Prescription d'IPP en cas de traitement par AINS
Indications
  • Co-prescription d’IPP et d’AINS en prévention de l'UGD uniquement si :
    • personnes ≥ 65 ans, ou
    • antécédent d’ulcère gastrique ou duodénal (dans ce cas une infection à H. pylori doit être recherchée et traitée, voir fiche), ou
    • association de l'AINS à (pour rappel : ces associations doivent de principe être évitées) :
      • un antiagrégant plaquettaire (notamment l’aspirine à faible dose et le clopidogrel), ou
      • un corticoïde, ou
      • un anticoagulant.
  • Les IPP doivent être interrompus en même temps que le traitement par AINS.
  • IPP inutiles pour prévenir les complications digestives des antiagrégants plaquettaires/anticoagulants (sans AINS) chez les patients ayant un faible risque de complication (pas d’antécédents d’UGD ou d’hémorragie digestive haute notamment).
Ordonnances
(dose préventive)

Surveillance des plaquettes sous héparine
Indications
  • Surveillance plaquettaire systématique des plaquettes en cas de situation à risque intermédiaire ou élevé de thrombopénie induite par l'héparine (TIH) :
    • risque intermédiaire :
      • patient présentant un cancer.
      • traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative et contexte chirurgical (dont césarienne) ou traumatique (immobilisation...).
      • traitement par HNF à dose prophylactique.
      • antécédents d’exposition à une HNF ou aux HBPM dans les 6 derniers mois (en cas de réintroduction après une exposition récente, la chute des plaquettes peut être très rapide).
    • risque élevé :
      • traitement par HNF et contexte de chirurgie (dont césarienne).
      • traitement par HNF à dose curative.
      • circulation extracorporelle.
  • Un traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative ne nécessite pas de surveillance systématique des plaquettes en contexte médical (sauf cancer) ou obstétrical (sauf chirurgie, dont césarienne) ou en cas de traumatisme mineur.
Modalités
  • Le rythme de surveillance des plaquettes n'est pas consensuel. La proposition retenue ici est celle des recommandations de l'ANSM (2011).
  • Situations nécessitant une surveillance plaquettaire systématique (voir ci-avant) : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • puis 2 fois par semaine pendant 1 mois,
    • puis 1 fois par semaine jusqu'à l'arrêt du traitement (la nécessité de poursuivre la surveillance au-delà de 4-6 semaines n'est pas consensuelle),
    • et à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde.
  • Situation ne nécessitant pas de surveillance plaquettaire systématique : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse ou nécrose au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde lors de l'injection.
Interprétation

Risque de TIH évalué par le score des 4T (calculateur) :

  • 0 à 3 : risque faible
  • 4 ou 5 : risque modéré
  • 6 à 8 : risque élevé

Toute suspicion de TIH ou score 4T ≥ 4 doit conduire à un arrêt immédiat du traitement par HBPM et à solliciter un avis spécialisé en urgence pour introduire un relais par anticoagulant non héparinique et poursuivre les explorations par un dosage des anticorps anti-PF4.

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