Lomboradiculalgies

• Fesse.
• Face antérieure de la cuisse.
• Face médiale du genou.

• Psoas (flexion de hanche).
• Quadriceps (extension du genou).

• Fesse.
• Face antérotalérale de la cuisse.
• Face antérieure du genou.
• Bord antérieur jambe.

• Quadriceps (extension du genou).
• Tibial antérieur (dorsiflexion du pied).

• Fesse.
• Face postérolatérale de cuisse.
• Face postérolatérale de jambe.
• Bracelet cheville, dos du pied, 1^er orteil.

• Marche sur les talons.
• Extenseur des orteils (dorsiflexion orteils).
• Tibial antérieur (dorsiflexion pied).
• Fibulaires (éversion pied).
• Moyen glutéal (abduction hanche).

• Fesse.
• Face postérieure de la cuisse et de la  jambe.
• Talon.
• Plante, bord latéral pied et 5^e orteil.

• Marche sur la pointe des pieds.
• Triceps sural (flexion plantaire pied).
• Ischio-jambiers (flexion genou).

Sujet jeune
(pathologie discale)

• Mouvement déclenchant.
• Horaire mécanique.
• Douleur maximale en position assise.
• Impulsivité à la toux.
• Attitude antalgique.
• Signe de la sonnette.
• Signe de Lasègue.
• Slump positif (vidéo).
• Trajet monoradiculaire.

• Rétrécissement foraminal d’origine arthrosique (débord discal et arthropathie zygapophysaire) :
• horaire mécanique,
• reproduction de la douleur en extension/rotation du rachis.
• Rétrécissement canalaire central d’origine arthrosique (voir fiche) :
• horaire mécanique,
• douleur maximale à la marche,
• périmètre de marche limité par la radiculalgie (claudication douloureuse).

• Atteinte pluriradiculaire.
• Absence de lombalgie associée.
• Absence d'effort déclenchant.
• Absence d'antécédents de lombalgie.
• Rythme inflammatoire :
  • douleur présente au repos,
  • douleur permanente,
  • douleur insomniante.
• Début avant 20 ans ou après 55 ans.
• Douleur d'aggravation progressive.
• Traumatisme important.
• Corticothérapie prolongée.
• Déformation structurale importante de la colonne.
• Pathologie néoplasique :
  • antécédent de cancer,
  • altération de l'état général,
  • perte de poids inexpliquée,
  • adénopathie.
• Antécédent de maladie inflammatoire rhumatismale.
• Infection disco-vertébrale :
  • fièvre inexpliquée,
  • usage de drogues intraveineuses,
  • contexte d'immunosuppression,
  • bactériémie récente.
• Complication de la chirurgie du rachis.

• Tumorales : métastases, localisation myélomateuse, tumeur primitive vertébrale.
• Infectieuses :
  • infection disco-vertébrale,
  • méningoradiculite infectieuse : HSV, VZV, HIV, Lyme.
• Rhumatismes inflammatoires.
• Neurologiques : tumeurs intra rachidiennes.
• Post-traumatiques : fractures et luxations.

• Déficit moteur (score ≤ 3 au testing moteur).
• Syndrome de la queue de cheval :
  • rétention aiguë d’urine/incontinence urinaire, hypotonie du sphincter anal/incontinence fécale,
  • anesthésie en selle,
  • impuissance avec perte de érections matinales, abolition du réflexe crémastérien, bulbo-caverneux…
• Hyperalgie : résistance aux antalgiques de palier 3 (sulfate de morphine orale à libération prolongée > 30 mg 2 fois par jour, ou équivalent).

Hospitalisation en urgence.

• Aucun examen complémentaire. 
• IRM +/- radiographies  (ordonnance, ou scanner en cas de contre-indication) seulement :
  
  • en urgence si signes de gravité (voir tableau 3).
  • si la lombalgie persiste > 3 mois, ou
  • si une infiltration ou une chirurgie sont envisagées.

• Biologie (ordonnance) :
  • NFS,
  • CRP,
  • électrophorèse des protéines sériques,
  • calcémie.
• Imagerie : IRM +/- radiographies (ordonnance), ou scanner en cas de contre-indication à l'IRM.

• Pas de repos strict au lit.
• Conserver une activité physique adaptée aux douleurs.
• Savoir reconnaître les signes de gravité (syndrome de la queue de cheval, paralysie).
• L'application Activ'Dos éditée par l'Assurance Maladie peut être utile.

• Antalgique.
• AINS (ordonnance).
• +/- Décontracturants musculaires durant quelques jours.
• +/- Ceinture lombaire sur une courte période pour accompagner la reprise d'activité (efficacité non démontrée sur l'évolution, ordonnance).

• Initialement à visée antalgique, puis
• Renforcement musculaire des muscles érecteurs du rachis (abdominaux et dorsaux).
• Travail proprioceptif en délordose et autoagrandissement.
• Apprentissage d'exercices d'autorééducation que le patient poursuivra à son domicile (QR code imprimable).

• Arrêt de travail : la CNAM propose des durées d'arrêt de travail pour la lombosciatique allant de 2 à 35 jours selon le type de profession (PDF). Ces durées sont indicatives et reposent sur un faible niveau de preuve, mais peuvent être utiles pour la discussion avec le patient. Elles doivent être adaptées au contexte.
• Adaptation de poste si besoin (dire au patient de se rapprocher de la médecine du travail).
• Les lomboradiculalgies par hernie discale peuvent, dans certains cas, être reconnus comme maladie professionnelle (tableaux 97 et 98 du régime général, tableau 57 et 57 bis du régime agricole, procédure de déclaration).

• Indication : échec du traitement symptomatique et de la kinésithérapie.
• Voie :
  • inter-épineuse (+/- radio guidée), ou
  • hiatus sacro-coccygien (+/- écho-guidée) en cas d'antécédent de chirurgie rachidienne (avec ou sans pose de matériel).
• Ordonnance :
  • bilan pré-infiltration nécessaire,
  • infiltration épidurale par voie inter-épineuse :
    • acétate de prednisolone,
    • ordonnance geste,
    • information du patient,
  • infiltration épidurale par voie du hiatus sacro-coccygien :
    
    • acétate de prednisolone, lidocaïne, sérum physiologique (voie du hiatus sacro-coccygien),
    • ordonnance geste,
    • information du patient.

• Indication : hernie discale foraminale et échec de l'ínfiltration épidurale.
• Modalités :
  • infiltration radioguidée,
  • seulement envisageable avec de la dexaméthasone (hors AMM) en l’absence d’équivalent actuel en termes d’innocuité et d’efficacité pour cette indication.
• Ordonnances :
  • bilan pré-infiltration nécessaire,
  • dexaméthasone,
  • ordonnance geste.

• En urgence en cas de signe de gravité, ou
• En cas d'échec de la prise en charge infiltrative.